Chemotherapie vor Operation gewinnt an Bedeutung

BRUSTKREBS ⋅ Während früher in der Regel sofort operiert wurde, werden heute bestimmte Tumoren zuerst mit einer Chemotherapie verkleinert. Kaum einen Einfluss hat das aber aufs Überleben.
13. Juni 2017, 07:49

Rahel Lüönd

wissen@luzernerzeitung.ch

Knapp 6000 Frauen (und 40 Männer) sind in der Schweiz pro Jahr mit der Diagnose Brustkrebs konfrontiert. 1300 Betroffene sterben jährlich an dieser Erkrankung, obwohl die Überlebenschancen dank medizinischer Fortschritte gestiegen sind.

Wie Brustkrebs behandelt werden soll, wird immer wieder neu überprüft. Als wichtige Richtschnur gilt, was an der St. Gallen International Breast Cancer Conference festgelegt wird. Die 15. dieser alle zwei Jahre durchgeführten Konferenzen fand im März 2017 statt, zum zweiten Mal in Wien, weil die teilnehmenden 3000 Fachärzte aus über 100 Ländern den Rahmen in St. Gallen gesprengt hätten. Der Name ist aber geblieben.

Überraschung für viele Fachärzte

Zum Schluss beantworten jeweils rund 50 Experten aus der ganzen Welt Fachfragen zum Thema. Der «Consensus» über die ärztliche Praxis in bestimmten Situationen ist in Fachkreisen hoch geachtet. Überraschend kam für die meisten Teilnehmer die Antwort auf die folgende sinngemässe Frage: «Ein biologisch aggressives Mammakarzinom ist aufgrund seiner Grösse brusterhaltend zu operieren: Machen Sie vor oder nach der Operation eine Chemotherapie?»

Resultat: Mehr als 90 Prozent entschieden sich für eine Chemotherapie vor dem chirurgischen Eingriff. Das zeigt eine markante Wende in der Brustkrebstherapie an. Noch vor wenigen Jahren hätten die meisten Ärzte diesen aggressiven Tumor so schnell wie möglich wegoperiert und im Nachgang eine Chemotherapie veranlasst, um mögliche verbliebene Krebszellen zu eliminieren. Das ist die sicherste Variante für den Arzt, aber nicht unbedingt die beste für die Patientin.

Dieser Wandel bringt vor allem für Frauen mit einem aggressiven Brustkrebs Hoffnung (siehe Kasten). Die präoperative Chemotherapie hat sich nämlich besonders für die Krankheitsverläufe mit eher ungünstiger Prognose als zielführend erwiesen.

Krebstyp ist heute früher bekannt

Auch Peter Dubsky, Leiter des Brustzentrums in der Luzerner Hirslanden-Klinik St. Anna und einer der Sprecher und Schriftführer der Konferenz, staunte nicht schlecht, als er die Antwort auf diese Frage hörte. Er erzählt, was sich in der Praxis in den letzten fünf Jahren verändert hat: «Früher haben wir den Tumor operiert und dann aufgrund des Gewebes festgestellt, womit wir es genau zu tun haben. Je nach Typ machten wir nach dem Eingriff eine Chemotherapie, um das Risiko eines Rückfalls zu verkleinern. Heute können wir dank einer Biopsie schon vorher feststellen, welcher Krebstyp die Brust befallen hat.»

Je nach Form wird also entschieden, welche Therapie Sinn macht. Es gibt zum Beispiel hormonabhängige Tumoren (sie werden durch weibliche Geschlechtshormone zum Wachsen angeregt). Bei vielen dieser Mammakarzinome wissen die Ärzte mittlerweile, dass eine Chemotherapie wenig nützt und auch nur bedingt nötig ist. Bei aggressiveren Typen hingegen hat sich die Chemotherapie als sehr hilfreich erwiesen, sogar wenn der Tumor nicht sehr gross ist.

Tumor schrumpft oder verschwindet

Mit der Chemo kann ein Tumor bereits vor der Operation geschrumpft oder sogar eliminiert werden. Der anschliessende chirurgische Eingriff ist dadurch wesentlich kleiner. Damit steigen die Chancen der Frau, dass sie ihre Brüste behalten kann und dass diese auch nach dem Eingriff noch schön aussehen.

Ausserdem müssen weniger Lymphknoten herausgeschnitten werden. Die Entfernung von Lymphknoten gehört zurzeit zu einem wichtigen Bestandteil der Prognose und damit auch zur Therapie, da die Ärzte an ihnen sehen können, wie weit sich ein Tumor ausserhalb der Brust ausgebreitet hat.

Bei ausgedehnten Lymphknoten-Operationen kann es in der Achsel zu Ödemen kommen, einer Einlagerung von Gewebsflüssigkeit im Bereich des Armes. Deshalb ist es von Vorteil, wenn wenig Lymphknoten entfernt werden müssen.

Operation bleibt in aller Regel weiterhin nötig

Ein weiterer Grund, die Chemotherapie bereits vor der Operation durchzuführen, ist die Motivation der Patientinnen: Sie können faktisch zuschauen, wie der Krebs in ihnen schwindet. Da ein Mammakarzinom in der Brust meist gut spürbar ist, erleben sie auch dessen Schrumpfen hautnah mit und sind motiviert, mit der Therapie fortzufahren. «Mögliche Nebenwirkungen wie Übelkeit oder der vorübergehende Haarausfall sind für die Patientinnen dann oft nicht mehr so schlimm, weil sie den Erfolg der Therapie spüren», so Peter Dubsky von der Klinik St. Anna.

Bei einem der vielen Brustkrebs-Subtypen (HER2-amplifiziertes Mammakarzinom) ist die Chemotherapie sogar so effektiv, dass danach in etwa 60 Prozent der Fälle kein Tumor mehr in der Brust ist. Ganz verzichten möchte man auf die Operation im Moment aber noch nicht: «Wir sind zurzeit noch nicht sicher genug, ob wirklich alles weg ist. Kleine Zellnester können übrigbleiben und so dafür sorgen, dass der Tumor wiederkommt», erklärt Peter Dubsky vom St. Anna.

In Fällen, in denen die Chemotherapie bis zur OP nur wenig Erfolg gezeigt hat, können zusätzliche Therapien erwogen werden oder kann die Tumornachsorge intensiviert werden. «Die Chemo vor der OP ist also nicht blind, sie ermöglicht es, zu erlernen, welche Therapie bei einer Frau funktioniert», erklärt Dubsky. Somit liefert die Chemo dem Arzt hilfreiche Informationen für das weitere Vorgehen.

Die ganz grosse Hoffnung hat sich noch nicht erfüllt

In der Forschung ist dieser Wandel in der Therapieform schon länger ein Thema. Verschiedene Studien konnten etwa nachweisen, dass öfter brusterhaltend operiert und die Kosmetik verbessert werden kann, indem bei diesen Krebsformen eine präoperative Chemotherapie durchgeführt wird. Die ganz grosse Hoffnung, nämlich das Leben der Patientinnen zu verlängern, konnten Studien aber nicht bestätigen: Auf die Überlebenschancen hat es anscheinend keinen Einfluss, ob die Chemo vor oder nach der OP stattfindet. Darauf verweist auch das Leitlinienprogramm Onkologie, das zu allen Eventualitäten Empfehlungen abgibt.

Trotzdem: In Zukunft dürfte die Operation weiter an Stellenwert verlieren und sich mit neuem Know-how in bestimmten Fällen, in denen die Chemotherapie einen Tumor vollständig eliminieren konnte, sogar erübrigen. Dubsky fordert deshalb auch von den Chirurgen ein Umdenken: «Die Operation sollte eine Art Röntgen mit Messer sein – der Chirurg stellt im Prinzip fest, dass der Tumor weggeschmolzen ist. Grundsätzlich soll der Eingriff so klein wie möglich sein.»

Schweiz ist noch im Rückstand

Wie stark die veränderten Therapieformen in der Schweiz angekommen sind, lässt sich nur schwer beziffern. Es gibt keine Statistik zu den Behandlungs­formen von Brustkrebs. Als Peter Dubsky vor einem Jahr aus Wien nach Luzern gekommen war, hatte er den Eindruck, dass lediglich eine von zehn Chemotherapien vor der Operation durchgeführt wird. In Wien war es damals bereits rund die Hälfte.

Gemäss der Krebsliga Schweiz wird das Verfahren auch bei uns seit einigen Jahren routinemässig angewandt, mit leichten regionalen Unterschieden in den einzelnen Brustzentren. Der neue St. Galler Consensus wird wohl zusätzlich etwas bewegen.


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