Profit im Tarifdschungel

GESUNDHEIT ⋅ Wegen der hohen Krankenkassenprämien steigt der Druck auf die Ärzte. Diese machen bisher aber keine Anstalten, zur Kostensenkung beizutragen.

03. Oktober 2016, 05:00

Es passiert im Gesundheitswesen selten. Aber in einem Punkt sind sich Bundesrat Alain Berset, die Krankenkassen und die Ärzte einig. Das Tarifsystem Tarmed, mit dem Ärzte ihre Leistungen abrechnen, taugt nicht mehr. Es stammt aus dem letzten Jahrhundert, es entschädigt Leistungserbringer für Aufwände, die sie wegen des technischen Fortschritts zum Teil gar nicht mehr haben, und es setzt vor allem falsche Anreize. Je mehr Behandlungen ein Arzt an einem Patienten durchführt, desto höher ist sein Verdienst. Zudem hat in diesem Tarifdschungel mit über 4000 Positionen kaum mehr jemand den Durchblick.

Für Experten wie Felix Schneuwly vom Vergleichsdienst Comparis steht fest, dass dieses System auch zum Missbrauch verleitet. «Es gibt Indizien dafür, dass Ärzte, die wenig Patienten haben, diese öfter aufbieten, um die Wartezimmer zu füllen und ihren Verdienst zu sichern», sagt Schneuwly. Die Ärzte seien bei den Themen Kostensenkung und Qualitätstransparenz bisher unter Naturschutz gestanden. Schneuwly: «Wenn die Ärzte mit dem Veto drohen, zittern viele Parlamentarier.»

Spezialisten und Hausärzte glauben, sie kämen zu kurz

Dass der Tarmed noch immer angewendet wird, obwohl er als veraltet gilt, mag erstaunen, aber nur auf den ersten Blick. Denn zum einen mahlen die Mühlen im Gesundheitssystem langsam, und zum anderen haben sich die wichtigsten Akteure – vor allem die Ärzte – bisher nicht auf ein neues Berechnungssystem einigen können. Sowohl die Hausärzte als auch die Spezialisten lehnten im Sommer einen Vorschlag der Ärztevereinigung FMH ab, weil beide Gruppen das Gefühl hatten, sie kämen zu kurz. Diese Haltung sorgt jedoch nicht nur beim Prämienzahler, sondern auch in der Politik zunehmend für Irritationen. Denn die Bereitschaft, die jährlich stark steigenden Prämien einfach so hinzunehmen, sinkt. So hat nicht nur Gesundheitsminister Berset angekündigt, dass das Bundesamt für Gesundheit den Tarif punktuell anpassen werde, wenn eine Einigung bis Ende Oktober nicht zu Stande komme. Auch die Finanzdelegation des Parlaments macht Druck. Die Verhandlungsblockade beim Tarmed sei ein wesentlicher Kostentreiber im Gesundheitswesen. Der Bund müsse künftig mehr Kompetenzen erhalten, um in solch verfahrenen Situationen eingreifen zu können, liess sie verlauten. Angesichts des Volumens ist die zunehmende Ungeduld nachvollziehbar: Über den Tarmed werden jährlich ärztliche Leistungen im Umfang von rund 11 Milliarden Franken abgerechnet.

Die Kritik kommt zum Teil auch aus der Ärzteschaft selber. Die Mediziner würden sich um die überproportional steigenden Gesundheitskosten foutieren, schrieb der Berner Kinderarzt Daniel Bracher kürzlich in der «Schweizerischen Ärztezeitung». «Jeder denkt stets nur an das eigene Gärtlein.» Diesen Vorwurf will die Mehrheit der Ärzte jedoch nicht auf sich sitzen lassen. Er habe Verständnis dafür, dass die Ungeduld steige, sagt der Thurgauer Arzt Alex Steinacher, Vorstandsmitglied bei Hausärzte Schweiz. Die Einkommensunterschiede seien jedoch noch immer beträchtlich. «Darum hat Bundesrat Berset vor drei Jahren beschlossen, das Einkommen der Hausärzte aufzubessern.» Es drohe ein noch grösserer Mangel bei Hausärzten. Deshalb müsse sich dieser Kurswechsel auch im neuen Tarifsystem spiegeln. «Weil das nicht der Fall war, haben wir Nein gesagt.» Die Einkommensunterschiede sind in der Tat gross: Gemäss einer Studie der FMH aus dem Jahre 2012 verdienen Spezialisten wie Radiologen oder Urologen deutlich mehr als Allgemeinmediziner. Dass Radiologen zu den bestverdienenden Ärzten gehören, ist kein Zufall. Gemäss veraltetem Tarmed werden gerade technische Leistungen wie Röntgen sehr grosszügig abgerechnet. Zudem profitieren Spezialisten davon, dass sie Patienten mit privater Zusatzversicherung behandeln. «Es ist uns sehr wohl bewusst, dass es niemandem und schon gar nicht den Ärzten etwas bringt, wenn die soziale Krankenversicherung wegen der hohen Prämien an die Wand gefahren wird», sagt Markus Trutmann, der Generalsekretär der fmCh, der in der Kritik stehenden Vereinigung der Spezialisten und Fachärzte. «Aber es muss eine Leistungsgerechtigkeit geben. Deshalb wollen Spezialisten für die lange Ausbildung und ihre verantwortungsvolle Aufgabe entsprechend entschädigt werden.»

Auch Gesundheitsökonom Willy Oggier sagt, dass es menschlich sei, nicht gerne Einkommensverluste hinzunehmen. Grundsätzlich sei eine Besserstellung der Spezialärzte gerechtfertigt. Diese müssten sich stärker auf bestimmte Bereiche einschränken, um auf notwendige Fallzahlen zu kommen. «Zudem tragen sie meist auch ein deutlich höheres Haftpflichtrisiko.»

Pauschalen sollen Unternehmertum fördern

Im Raum steht nun ein von den Spezialärzten eingebrachter Vorschlag, statt des Tarmed ein System mit Pauschalen einzuführen. «Pauschalen kitzeln das unternehmerische Denken des Arztes heraus», sagt Trutmann. Kritiker bemängeln jedoch, dass Pauschalen dazu führen könnten, dass Ärzte kostenintensive Patienten meiden. «Wenn ich einen zuckerkranken Patienten mit hohem Blutdruck und Lungenproblemen habe, wie soll ich da eine Pauschale verrechnen?», fragt Urs Stoffel, Vorstandsmitglied der Ärztevereinigung FMH. Ein wichtiger Teil der Grundversorgung lasse sich damit nicht abgelten. Stoffel hat die Hoffnung noch nicht aufgegeben, dass die Ärzte sich bis Ende 2017 mit den Tarifpartnern doch noch auf ein neues System einigten. «Das wird jedoch eine Herkulesaufgabe. Aber wenn wir keinen Konsens finden, dann greift der Bund ein, und wir verlieren die Tarifautonomie», sagt Stoffel.

Für viele Beobachter geht dieser Prozess jedoch zu langsam. Und sie äussern Zweifel am Sparwillen der Ärzte. Diese seien den Tatbeweis bisher schuldig geblieben, dass ihnen der Behandlungserfolg tatsächlich wichtiger als der Umsatz sei, sagt Felix Schneuwly.

Jürg Ackermann

In dieser Liste liegen Millionenbeträge brach

Halskragen, Lampen für eine Lichttherapie, Krücken, Urinbeutel oder Verbandsmaterial: Auf der sogenannten Mittel- und Gegenständeliste (Migel) ist geregelt, wie viel Krankenkassen für medizinisches Zubehör bezahlen müssen. Das Bundesamt für Gesundheit (BAG), das die Liste führt, legt darin für Produkte einen Höchstvergütungspreis fest. Eine Krankenkasse erstattet ihren Versicherten höchstens diesen Betrag zurück. 535 Millionen Franken bezahlten die Kassen im vergangenen Jahr laut Santésuisse für Migel-Produkte. 

So weit, so gut. Das Problem: Die Liste ist veraltet. Sie wurde 1996 eingeführt. Zwar wurde sie punktuell angepasst, so hat etwa das BAG die Höchstvergütungspreise linear um 10 Prozent gesenkt, gesamthaft wurde die 100-seitige Liste noch nie überprüft, wie das BAG auf Anfrage eingesteht. Das ändert sich nun. Ende 2015 nahm das Bundesamt eine Totalrevision von Migel in Angriff. Doch für die Überarbeitung lässt man sich Zeit: Die Revision soll im Jahr 2019 abgeschlossen sein. 

Absurde Konstellationen

Dabei seien Preisanpassungen bei den medizinischen Hilfsmitteln überfällig, sagt Astrid Brändlin, Kommunikationschefin der Luzerner Krankenversicherung Concordia. «Seit Jahren müssen zahlreiche medizinische Mittel und Gegenstände von den Krankenversicherern zu überhöhten Preisen vergütet werden», sagt sie. Dies weil in der besagten Liste nur jeweils ein Höchstpreis für eine Kategorie von Produkten vorgegeben wird, nicht jedoch für jedes einzelne Medizin-Produkt. 

Das führt zu absurden Konstellationen. Es kann sein, dass die Versicherer einer Apotheke ein Produkt zu einem viel höheren Preis zurückerstatten müssen, als diese dafür im Verkauf dafür verlangt. So beträgt beispielsweise der Höchstvergütungsbetrag bei Krücken 81 Franken. In der Apotheke kostet ein Krücken-Standardmodell ohne spezielle Griffe jedoch nur zwischen 30 und 50 Franken. Ein Apotheker könnte nun problemlos 81 Franken von der Krankenversicherung verlangen, obwohl er die Krücken im Grosshandel weit günstiger einkauft. Oder beispielsweise eine Sprunggelenk-Stabilisierungsbandage mit verstärkenden Stützelementen; eine solche kostet in der Apotheke 20.60 Franken. Laut Migel muss die Krankenkasse dafür aber 126 Franken bezahlen. 

Besonders störend ist für Brändlin auch der Preisunterschied zum Ausland: «Viele der auf der Liste des Bundesamtes für Gesundheit aufgeführten Mittel und Gegenstände sind in identischer Ausführung sowohl im Euroraum als auch in der Schweiz erhältlich. Die Preisunterschiede fallen zum Teil markant aus», sagt sie. Beispielsweise kostet eine Lichttherapie-Lampe eines Schweizer Anbieters 848 Franken. Die identische Lampe kostet in Deutschland nicht einmal die Hälfte. Die Krankenversicherer aber sind verpflichtet, für die in der Schweiz gekaufte Lampe 720 Franken zu vergüten. «Dieser von den Behörden administrierte Preis wurde 1998 erlassen und ist seither nicht mehr angepasst worden», ärgert sich Brändlin.

Uneinigkeit beim Sparpotenzial

Der Krankenkassenverband Santésuisse geht von einem grossen Sparpotenzial aus, den die Überarbeitung der Migel-Liste einbringt. Im letzten Jahr bezifferte Santésuisse den Betrag auf jährlich 100 Millionen Franken. Aktuell rechnet der Verband die möglichen Einsparungen gerade neu durch. «Wir gehen davon aus, dass der Sparbetrag nach wie vor erheblich sein wird», sagt Santésuisse-Sprecher Christophe Kaempf. 

So zeige beispielsweise ein Auslandpreisvergleich alleine für Blutzuckermessstreifen, einem der grössten Kostenblöcke auf der Migel-Liste, dass jährlich 31,5 Millionen Franken eingespart werden könnten. Neben der zügigen Revision fordert Santésuisse, dass die Aufnahmekriterien und die Kosten regelmässig überprüft werden sollen. Aufgehoben werden soll auch das Territorialprinzip: «Heute dürfen Krankenkassen Produkte, die im Ausland zu einem tieferen Preis eingekauft worden sind, nicht übernehmen. Die Kassen müssen die teuren Schweizer Preise bezahlen», sagt Kaempf.

Beim BAG zweifelt man die Summe, die Santésuisse nennt, an. «Wir schätzen die Einsparmöglichkeiten um die 10 Millionen Franken», sagt BAG-Sprecherin Emanuelle Jaquet Von Sury. Weil man in anderen Bereichen, etwa bei den Medikamentenpreisen, viel mehr Einsparpotenzial sieht, musste die Überarbeitung der sogenannten Migel-Liste «hinten angestellt werden».

Roman Schenkel


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