Qualität soll Heimatschutz ablösen

SPITALPOLITIK ⋅ Die Wurzel des Kosten-Übels liegt nach Ansicht des Think Tank Avenir Suisse bei den Kantonen. Diese sollen zwar weiterhin für die Versorgung der Bevölkerung zuständig sein – aber keine eigenen Spitallisten mehr erlassen.
07. Februar 2018, 00:00

Balz Bruder

Angedacht war eine Zeitenwende. Die freie Spitalwahl und die Einführung von Fallpauschalen sollten die stationäre Gesundheitsversorgung in der Schweiz revolutionieren. Mehr Freiheit für die Patientinnen und Patienten, mehr Transparenz, mehr Wettbewerb – und weniger stark steigende Kosten dämmerten am Horizont. Das war 2012, als die neue Spitalfinanzierung eingeführt wurde.

Haben sich die Erwartungen erfüllt? Die Bilanz fällt zwiespältig aus. Das Positive vorweg: Die Spitalversorgung ist hierzulande – und im internationalen Vergleich – noch immer gut bis sehr gut. In der Regel jedenfalls, die von Ausnahmen bestätigt wird. Das Zustandsbild sechs Jahre danach zeigt aber auch: Das Kostenwachstum ist nahezu ungebremst – das rund 80 Milliarden schwere Gesundheitswesen beansprucht mittlerweile 12 Prozent des Bruttoinlandprodukts. Davon wiederum nehmen die Spitäler einen Drittel in Beschlag.

Eine Spitzkehre (oder auch ein bisschen weniger) ist vorderhand nicht in Sicht. Dafür sorgen die knapp 300 Spitäler im ganzen Land (siehe nebenstehende Karte). Die einen ächzen zwar zunehmend unter dem Druck tendenziell sinkender Spitaltarife, anderen liegen Investitionen auf dem Magen – das Gros der Häuser blickt aber so in die Zukunft, als wäre die Spitallandschaft in Stein gemeisselt. Die Erhaltung des Status quo geniesst vielerorts Priorität.

Grosse Steine sollen ins Rollen gebracht werden

Das hat seinen Preis. Sowohl für die Prämien- als auch für die Steuerzahler. Denn die Kantone bezahlen mindestens 55 Prozent an jede stationäre Spitalbehandlung, die Krankenversicherungen höchstens 45. Dies im Gegensatz zu den ambulanten Behandlungen, deren Kosten vollständig bei den Versicherern anfallen. Noch jedenfalls. Denn es gibt Bewegung in der Finanzierungsdiskussion. Kantone, Krankenversicherer und Leistungserbringer liefern sich ein hartes politisches Ringen.

Doch es schüttelt nicht nur in dieser Disziplin. Der liberale Think Tank Avenir Suisse, der bereits mehrfach mit provokativen Thesen zur Gesundheitsversorgung aufgefallen ist, will mit seiner Studie «Gesunde Spitalpolitik» grosse Steine ins Rollen bringen. «Mehr Transparenz, mehr Patientensouveränität, weniger Kantönligeist» haben sich die Autoren auf die Fahne geschrieben.

Vor allem die Mehrfachrolle der Kantone ist ihnen ein Dorn im Auge. Und deshalb will Avenir Suisse die Kantone «entlasten». Zum Beispiel davon, kantonale Spitallisten zu erstellen, die bezeichnen, in welchem Spital welche Leistungen zu welchem Preis angeboten werden. Die provokative Antithese: Künftig sollen nicht jene Spitäler ihre Angebote an den Patienten bringen dürfen, denen die Gnade einer Aufnahme auf die kantonale Spitalliste zuteilwird, sondern jene, die sich durch die Qualität ihrer Leistungen auszeichnen.

Öffentliche Subvention nur noch als Rückfallebene

Demnach würde eine finanziell und politisch unabhängige Organisation die Spitalqualität ermitteln und kontrollieren. Der Markt, so die Studienautoren, würde es dann im besten Fall so richten, dass die Versorgung erstens ausreichend, zweitens gut und drittens möglichst kostengünstig wäre. Und wenn dies nicht klappen sollte, hätten die Kantone immer noch die Möglichkeit, die Spitäler so zu subventionieren, dass sie jene Leistungen erbringen, die es zu einer ausreichenden Versorgung der Bevölkerung eben braucht.

Subventionierung ja – aber nur bei versorgungspolitischer Notwendigkeit und nicht, um die Spitäler vor Konkurrenz zu schützen. Denn das ist heute ein Problem: Mit den sogenannten Gemeinwirtschaftlichen Leistungen sorgen die Kantone für erhebliche Wettbewerbsverzerrungen. Zur Illustration: In Zug richtete der Kanton 2015 für die öffentliche Spitalsubvention 8 Franken pro Einwohner aus, in Genf waren es 947 Franken. Dieses Beispiel – ebenso wie die gemäss Krankenversicherungsgesetz nicht mehr vorgesehene Subventionierung von Spitalbauten – zeigt: Die Wettbewerbsvoraussetzungen sind vorhanden, aber sie werden zum Teil gezielt ausser Kraft gesetzt. Vorwiegend zum Schutz von eigenen Spitälern – und unter dem Vorwand, die bestmögliche Versorgung für die eigenen Patienten sicherzustellen.

Belohnung für die günstigste Spitalbehandlung

Dabei sind die so eigen nicht mehr. Sie haben im Grundsatz die Möglichkeit, sich im Spital ihrer Wahl behandeln zu lassen. Doch die Zahlen zur Patientenwanderung zwischen den Kantonen zeigen: Es ist in der Praxis damit nicht weit her. Die Nähe zum Spital vor Ort, vor allem aber auch die Zuweisung durch den behandelnden Arzt sind nach wie vor die entscheidenden Kriterien. Diesen Quasi-Automatismus will Avenir Suisse durchbrechen. Neben dem Ruf nach mehr Transparenz, Wettbewerb und Privatisierung ertönt jener nach neuen Versicherungsmodellen. Konkret: Wer sich bei gleichwertiger Qualität in einem günstigeren Spital behandelt lässt, soll dafür eine Gutschrift erhalten oder aber tiefere Prämien zahlen.

Ein weiterer Vorschlag von vielen, die derzeit in der Spitallandschaft herumgeistern. Und einer vielleicht, der in jenem Experimentierartikel Platz hätte, den eine bundesrätliche Expertengruppe einführen will, um Raum für Versuche zu schaffen, die aus dem Kleinen ins Grosse entwickelt werden können. Der Bundesrat wird sich im Frühling erklären, wie er es mit den umstrittenen Vorschlägen der Experten sieht. Der Common Sense ist vorerst dieser: Erstens ist nicht alles, was im Gesetz steht, nötig und sinnvoll. Und zweitens ist nicht alles für die Ewigkeit gemacht. Im Nachgang zu einer Zeitenwende, die keine war, schon gar nicht.


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