GESUNDHEIT: Fallpauschalen verleiten zum Schummeln

Mit ein paar Tricks lässt sich die Kasse aufbessern: Der Basler Ökonom Stefan Felder zeigt, welche Versuchungen es für Ärzte und Spitäler gibt.

Kari Kälin
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Eine Mutter gibt ihrem Baby einen Schoppen. Das Kind kam zu früh zur Welt. (Bild: Keystone/Gaetan Bally)

Eine Mutter gibt ihrem Baby einen Schoppen. Das Kind kam zu früh zur Welt. (Bild: Keystone/Gaetan Bally)

Ein paar Gramm können Zehntausende von Franken ausmachen. Wiegt ein «Frühchen» bei seiner Geburt weniger als 1000 Gramm, wird die Behandlung mit einer Fallpauschale von 224 000 Franken vergütet. Drei bis vier Monate muss es im Spital verbringen. Wiegt ein Baby zwischen 1000 und 1499 Gramm, sinkt der Betrag auf 177 000 Franken. Obwohl die ärztliche Betreuung nicht zwingend kürzer oder weniger aufwendig ist, wird sie mit 47 000 Franken weniger entschädigt als bei einem Kind mit einem Gewicht von weniger als 1000 Gramm. Einen solchen Schwelleneffekt von mehreren zehntausend Franken gibt es auch beim Übergang von 1499 zu 1500 Gramm.

Anreiz für zweifelhaftes Verhalten

Seit dem 1. Januar 2012 werden Spitalleistungen mit Fallpauschalen, den sogenannten Swiss DRG, abgerechnet. Anhand von bestimmten Kriterien wird eine Behandlung mit einem fixen Betrag vergütet. Stefan Felder, Professor für Gesundheitsökonomie an der Universität Basel, hält das System mit den Fallpauschalen grundsätzlich für richtig. «Es gibt Ärzten und Spitälern einen Anreiz, Prozesse zu optimieren», sagt er. Am Zentralschweizer Ärzteforum wies er letzte Woche in einem Referat aber auf einen wunden Punkt hin: Die Fallpauschalen bieten auch Anreize für zweifelhaftes Verhalten. Zum Beispiel bei den Frühgeburten rentiert sich eine Manipulation des Geburtsgewichts. «Dort handeln Ärzte zum Teil unethisch», sagt Felder, der auch Mitglied des Fachgremiums Swiss Medical Board ist, das therapeutische Interventionen aus Sicht der Medizin, der Ökonomie, der Ethik und des Rechts beurteilt.

114 Millionen Euro

In seinem Vortrag verwies Felder auf eine Untersuchung aus Deutschland. Hendrik Jürges und Juliane Köberlein von der Universität Wuppertal haben nachgewiesen, dass deutsche Ärzte das Geburtsgewicht seit Einführung der Fallpauschalen immer mehr manipuliert haben. So wogen seit der Einführung der Fallpauschalen auffallend viele Babys gerade noch knapp weniger als 1000 und 1500 Gramm.

Gleichzeitig kamen scheinbar fast keine Babys mehr zur Welt, deren Gewicht knapp über 1000 oder 1500 Gramm zur Waage lag. Laut Jürges und Köberlein haben deutsche Spitäler auf diese Weise zwischen 2003 und 2010 zusätzlich 114 Millionen Euro für manipulierte Fälle kassiert. Dafür muss man nicht einmal unbedingt das Gewicht, das die Waage anzeigt, falsch wiedergeben. «Durch eine Kürzung der Nabelschnur oder ein intensiveres Abtrocknen lassen sich leicht ein paar Gramm reduzieren», schreibt Hans-Ulrich Bucher, emeritierter Professor und Direktor der Klinik für Neonatologie am Universitätsspital Zürich, in einem Beitrag in der Zeitschrift «Medical Forum Schweiz».

Geschummelt wird in Deutschland häufiger bei Kindern, die sich in einer schlechten Verfassung befinden. Offenbar wird das Gesundheitspersonal weniger stark vom schlechten Gewissen geplagt, wenn für die anstehende Behandlung hohe Kosten zu erwarten sind. «Natürlich stehen die Ärzte unter wirtschaftlichem Druck», sagt Felder. Aber die Fallpauschalen würden grundsätzlich ausreichen, um den Aufwand für eine Behandlung zu begleichen.

Finanzieller Druck

Vergleichbare Untersuchungen für die Schweiz, wo jährlich gut 6000 Frühgeborene (vor der 37. Schwangerschaftswoche) zur Welt kommen, fehlen. Natürlich spürt man auch in den hiesigen Abteilungen für Neonatologie den wirtschaftlichen Druck. «Es ist anzunehmen, dass der Trend in die gleiche Richtung geht», sagt Hans-Ulrich Bucher.

Auf Anfrage unserer Zeitung hat das Bundesamt für Statistik die Anzahl Frühgeburten der Jahre 2011 (ohne Fallpauschalen) und 2012 (mit Fallpauschale) bis zu einem Gewicht von 1699 Gramm miteinander verglichen, aufgeschlüsselt in 100-Gramm-Abstände. Im Vergleich zu 2011 wogen 2012 sieben Babys mehr zwischen 900 und 999 Gramm. Im Bereich von 1000 bis 1099 Gramm gab es einen Rückgang von 73 auf 57. Zwischen 1400 und 1499 Gramm stieg die Zahl der Frühgeburten von 106 im Jahr 2011 auf 135 im Jahr 2012. Zwischen 1500 bis 1599 Gramm hingegen wurden 18 Frühgeburten weniger verzeichnet. Ausgerechnet in den finanziell heiklen Zonen kann man die grössten Verschiebungen – zu Gunsten von höheren Fallpauschalen – feststellen.

Das Bundesamt für Statistik (BFS) warnt aber vor voreiligen Interpretationen. «Die Fallzahl ist zu klein, um ein eindeutiges Muster zu erkennen», sagt Erwin K. Wüest, der beim BFS Daten zum Gesundheitswesen auswertet. Die Zahlen würden im normalen Schwankungsbereich liegen.

Das Beste für die fragilen Patienten

Hans-Ulrich Bucher weist derweil darauf hin, dass es in der Schweiz jedoch seit langem keine auffälligen Zahlen bei der Schwelle von 2000 Gramm gebe – obwohl Fälle darunter von der IV übernommen werden, was für die Spitäler und Eltern vorteilhaft ist. Riccardo Pfister, Präsident der Schweizerischen Gesellschaft für Neonatologie, hofft, dass hierzulande wegen der Fallpauschalen nicht derart manipuliert wird wie in Deutschland. Er hält die Ärzte und das Gesundheitspersonal an, möglichst präzise zu wägen und ehrlich zu sein. «Für diese kleinsten und fragilen Patienten möchten die Pflegenden nur das Beste», sagt Pfister.

Kritik an Fallpauschalen

Gleichzeitig kritisieren Pfister und Bucher, dass die Spitäler für Frühgeburten seit Einführung der Fallpauschalen deutlich schlechter für ihre Leistungen entschädigt würden. Professor Urs Frey, Chefarzt des Universitäts-Kinderspitals beider Basel, warnte bereits vor gut einem Jahr in der «Tagesschau» vor dem finanziellen Druck, der auf den Kinderkliniken laste. Wenn dieser Druck zunehme, würden existenzielle Probleme drohen. Frey forderte rasche Anpassungen bei den Abgeltungen. Auch Hans-Ulrich Bucher zeigt sich besorgt. Er erkennt Anzeichen, dass Frühgeborene heute wegen des Spardiktats offensichtlich schlechter betreut und rascher aus dem Spital entlassen werden.

Neue Kriterien als Lösung?

Die Schweizerische Gesellschaft für Neonatologie hat deshalb eine Arbeitsgruppe eingesetzt, um diese für sie unglückliche Entwicklung zu stoppen. Laut Präsident Pfister werden derzeit Verhandlungen mit Swiss DRG geführt. Pfister moniert, das Gewicht spiele eine viel zu grosse Rolle. Anderen Aspekten würde zu wenig Rechnung getragen. Er würde es begrüssen, wenn zum Beispiel die Dauer der Schwangerschaft (Gestation) als Kriterium für die Bemessung der Fallpauschale herbeigezogen würde. Gesundheitsökonom Stefan Felder sieht darin sogar eine von mehreren Möglichkeit, das Problem der Gewichts-Manipulationen einzudämmen.