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GESUNDHEIT: Rätselhaftes «Asthma der Speiseröhre»

Zunehmend öfter auftretend und aktuell noch unheilbar: Die in der Fachsprache EoE genannte Krankheit verursacht grössere Schluckbeschwerden. Eine Antwort des Immunsystems auf einzelne Nahrungsmittel?
Interview Hans Graber
«Häufig tritt EoE erstmals zwischen 25 und 35 Jahren auf.» Dr. Med. Dominique Criblez, Luzerner Kantonsspital. (Bild: Corinne Glanzmann / Neue LZ (Archiv))

«Häufig tritt EoE erstmals zwischen 25 und 35 Jahren auf.» Dr. Med. Dominique Criblez, Luzerner Kantonsspital. (Bild: Corinne Glanzmann / Neue LZ (Archiv))

Das Fachwort ist für Laien nahezu unaussprechbar: Eosinophile Ösophagitis (EoE). Einfacher klingt die populäre Übersetzung «Asthma der Speiseröhre». Eine treffende Wendung?

Dominique Criblez*: Es gibt auffällige Parallelen zwischen beiden Krankheitsbildern. Dem nicht-allergischen bronchialen Asthma liegt eine vergleichbare Entzündungsform zugrunde wie der EoE. Im entzündeten Gewebe – sei es in den Bronchien oder in der Speiseröhre – dominiert eine bestimmte Sorte von weissen Blutkörperchen (eosinophile Granulozyten). Diese deuten auf einen ähnlich gearteten Mechanismus der Entzündung. Viele Einzelheiten bleiben aber bei beiden Krankheitsbildern unklar.

Welche zum Beispiel?

Criblez: Bei der EoE ist es nur in einer Minderzahl möglich, den äusseren Auslöser in Form eines Nahrungsbestandteils gezielt zu identifizieren. Wird der Auslöser entlarvt, kann eine entsprechende Diät ohne diesen Nahrungsbestandteil wirksame Abhilfe verschaffen. Bei allen anderen Fällen muss man auf dieselben Medikamente zurückgreifen, die auch beim bronchialen Asthma zum Einsatz kommen: topische Kortikosteroide (Fluticason oder Budesonid). Diese bewirken zwar keine Heilung der Krankheit, unterdrücken aber die Entzündung und lindern die damit verbundenen Symptome.

Das Krankheitsbild EoE kennt man noch nicht sehr lange. Weshalb?

Criblez: Die EoE war früher sehr viel seltener. Wahrscheinlich wurden die seltenen Fälle damals auch verkannt. Zudem fehlten früher schlicht die diagnostischen Möglichkeiten. Es brauchte die verbreitete Einführung der Endoskopie mit der Möglichkeit, Gewebeproben zu entnehmen, um diesem Krankheitsbild auf die Spur zu kommen. Insofern ist die Entdeckung der EoE ein echter medizinischer Fortschritt, der vorwiegend technologisch begründet ist. Die Forschung auf diesem Gebiet ist aber noch jung und sehr intensiv. Nebenbei sei angemerkt, dass eine weltweit renommierte klinische Forschergruppe in der Schweiz beheimatet ist.

Gibt es tatsächlich viel mehr EoE-Fälle, oder wusste man früher einfach zu wenig oder nichts darüber?

Criblez: Letzteres mag eine Rolle spielen. Es gibt aber inzwischen gesicherte Daten, die eine echte Häufigkeitszunahme nachweisen. Der genaue Grund ist letztlich unklar. Es gibt ähnliche Beobachtungen bei anderen allergischen Erkrankungen, deren Formenkreis die EoE im weitesten Sinne zuzurechnen ist. Dafür werden Veränderungen unserer Lebensbedingungen – dies betrifft insbesondere Hygiene und Ernährung – verantwortlich gemacht..

Wer ist vor allem betroffen?

Criblez: Die EoE wird zum Teil bereits im Kleinkindesalter diagnostiziert. Bei Erwachsenen liegt das typische Erstmanifestationsalter im Lebensabschnitt zwischen 25 und 35 Jahren, wobei Männer etwas häufiger betroffen sind als Frauen.

Wie kommt es zu diesem Asthma der Speiseröhre? Was läuft da ab?

Criblez: Die Einzelheiten der Krankheitsentstehung sind Gegenstand intensiver Forschung. Es gibt aber schon Hinweise, dass eine spezielle Form von Immunantwort auf bestimmte Nahrungsbestandteile zentral ist, wozu eine genetische Disposition die Grundlage zu sein scheint. Nach dem Kontakt von Abwehrzellen mit dem als fremdartig erkannten Nahrungsantigen wird eine Kaskade von Entzündungsereignissen ausgelöst, bei welcher weisse Blutkörperchen einander über chemische Botenstoffe alarmieren, sich in der Speiseröhrenschleimhaut versammeln und schliesslich mit einer überschiessenden Abwehrreaktion gehörigen Flurschaden anrichten.

Was ist besonders risikoreich?

Criblez: Viele Betroffene leiden zusätzlich an einer Häufung von sogenannten «allergischen» (atopischen) Erkrankungen wie Asthma, Heuschnupfen oder Nahrungsmittelallergien. Zusammen mit der Beobachtung einer familiären Häufung deutet dies einerseits auf eine genetische Komponente, andererseits sind umweltbedingte Faktoren anzunehmen. Diese können aber im Einzelfall oft nicht präzise identifiziert werden. Als häufige Auslöser gelten Milch, Weizen, Eier, Meeresfrüchte, Soja und Nüsse.

Wann muss man an EoE denken?

Criblez: Als Prototyp des EoE-Patienten lässt sich ein junger Mann beschreiben, der auf der Notfallstation erscheint, weil ihm bei der Grillparty ein Fleischbissen in der Speiseröhre stecken geblieben ist und diese seither vollkommen blockiert. Er leidet massiv unter einem beklemmenden Schmerz hinter dem Brustbein und kann nicht einmal mehr den eigenen Speichel schlucken, geschweige etwas essen oder trinken – also eine recht dramatische Situation, welche der Gastroenterologe aber innert Kürze mit einem ambulanten endoskopischen Eingriff beheben kann.

Läuft das immer so heftig ab?

Criblez: Nicht ganz, andere Betroffene ­verspüren in unterschiedlichem und zeitlich wechselndem Ausmass einfach Schwierigkeiten beim Schlucken, müssen bestimmte Speisen meiden, brauchen viel mehr Zeit zum Essen oder haben eher uncharakteristische Beschwerden hinter dem Brustbein oder im Rachen. Da Schluckbeschwerden Ausdruck ganz unterschiedlicher Krankheiten sein können, die nicht bagatellisiert werden dürfen, ist immer eine eingehende Abklärung angezeigt.

Welchen Einfluss hat der Reflux?

Criblez: Es gibt eine Grauzone zwischen Refluxkrankheit und EoE. Mit Reflux bezeichnet man einen übermässigen Rückfluss von Magensäure in die Speiseröhre. Die Schleimhaut der Speiseröhre ist säureempfindlich und reagiert mit einer Entzündung auf die übermässige Exposition im untersten Speiseröhrenabschnitt, genannt Reflux-Ösophagitis. Im typischen Fall gestatten die Entzündungsmuster eine problemlose Unterscheidung zwischen EoE und Reflux-Ösophagitis. Nicht wenige Refluxpatienten reagieren aber atypischerweise mit einer EoE, was gegebenenfalls die Frage aufwirft, ob man es mit einer «richtigen» EoE zu tun hat oder «nur» mit einer refluxassoziierten. Das ist wichtig zu wissen, denn das hat therapeutische Konsequenzen.

Wie erfolgt die EoE-Diagnose?

Criblez: Bei einer Magenspiegelung mittels Gewebeprobenentnahme aus der Speiseröhre. Zur Absicherung gegenüber der Möglichkeit einer Refluxkrankheit wird die Spiegelung mit Gewebeproben nach einer mehrwöchigen Therapiephase mit einem Säurehemmer (Protonenpumpeninhibitor) wiederholt.

Und wenn die Diagnose steht: Wann behandelt man die EoE?

Criblez: Ob und wie intensiv die EoE behandelt werden muss, ist noch Gegenstand von Debatten. Die Krankheit kann nach heutiger Erkenntnis nicht geheilt werden. Somit ist für die Behandlungsintensität in erster Linie der Leidensdruck der Betroffenen ausschlaggebend. Unter dem Eindruck von dramatischen Ereignissen – wie oben geschildert – oder ständigen Schluckbeschwerden sind die meisten Patienten motiviert, sich einer Behandlung zu unterziehen.

Was, wenn man nichts macht?

Criblez: Als Langzeitfolge kommt es teils zu einer narbigen ­Umwandlung der Speiseröhrenwand. Es resultiert ein Elasti­zitätsverlust und schliesslich bisweilen langstreckige, schwierig zu behandelnde Verengungen, welche ihrerseits die Schluckbeschwerden noch massiv verschlimmern. Tendenziell neigt man heute zu einer möglichst frühzeitigen und intensiven Behandlung.

Wie?

Criblez: Es gibt drei Standbeine der Therapie. Die aufwendigste besteht in einer Eliminationsdiät, welche die häufigsten vermuteten Auslöser, eben Milch, Weizen, Eier, Meeresfrüchte, Soja und Nüsse, betrifft. Weil es wie erwähnt keinen einfachen Test zur Identifizierung des Auslösers gibt, braucht es stufenweise durchgeführte Diätversuche, was für die Betroffenen recht einschneidend sein kann und eine hohe Motivation erfordert.

Und die anderen Standbeine?

Criblez: Die pragmatische Alternative ist die bedarfsweise Therapie mit einem lokal wirksamen, entzündungshemmenden Kortikosteroid, gleich wie beim bronchialen Asthma, mit dem Unterschied, dass das Medikament nicht inhaliert, sondern geschluckt wird. Das dritte Standbein ist die endoskopische Erweiterungsbehandlung (Bougierung oder Ballondilatation) in Fällen, wo es zu Verengungen der Speiseröhre gekommen ist.

Hinweis

* Dr. med. Dominique Criblez ist Chefarzt Gastroenterologie/Hepatologie am Luzerner Kantonsspital.

Die Aufgaben der Speiseröhre

Fakten Die Speiseröhre ist ein schlauchförmiges, zirka 25 cm langes Organ, dessen Aufgabe darin besteht, die eingenommenen Speisen vom Rachenraum durch die Brusthöhle und das Zwerchfell hindurch in den Magen zu befördern. Die Wand besteht hauptsächlich aus Muskulatur, welche sich beim Schluckakt in einer wellenförmigen Bewegung von oben nach unten zusammenzieht und auf diese Weise die Speisen in den Magen transportiert. Am unteren Ende, also am Übergang zum Magen und auf Höhe des Zwerchfell-Durchtritts, dichtet ein Schliessmuskel die Speiseröhre gegen Säurerückfluss aus dem Magen ab. Die Speiseröhre ist mit demselben Schleimhauttyp ausgekleidet wie die Mundhöhle, welcher sehr empfindlich auf Säure reagiert, während der Magen eine spezifisch andersartige Auskleidung aufweist, welche auch mit Säure produzierenden Drüsen bestückt ist. Im Rahmen einer sogenannten Magenspiegelung untersucht der Gastroenterologe die Speiseröhre mit einem flexiblen videoendoskopischen Gerät und entnimmt nötigenfalls Gewebeproben.

Die häufigsten Krankheiten der Speiseröhre

red. Reflux (gastro-ösophageale Refluxkrankheit) ist bei diesem Organ das mit Abstand häufigste Leiden. Gut 15 Prozent der Bevölkerung sind mehr oder minder stark davon betroffen. Ein Reflux entsteht, wenn der Abdichtungsmechanismus zwischen Magen und Speiseröhre ungenügend funktioniert. Typische Symptome sind Sod- bzw. Magenbrennen und saures Aufstossen. In leichten Fällen sind Verhaltensanpassungen hilfreich (Vermeiden üppiger, fettreicher Mahlzeiten, vor allem abends; wenig Alkohol; Kopfende des Bettes hochstellen). Oft braucht es aber eine medikamentöse Therapie mit einem Säurehemmer, um die Symptome zuverlässig zu unterdrücken. Als Alternative zu Medikamenten gibt es für ausgewählte Fälle die Möglichkeit einer operativen Korrektur des Verschlussmechanismus.

Speiseröhrenkrebs
Als Folge von langjährigem schwerem Reflux mit chronischer Entzündung im untersten Speiseröhrenabschnitt kann eine allmähliche Umwandlung der Schleimhaut schliesslich zu Speiseröhrenkrebs führen. Krebs in den oberen Abschnitten steht oft im Zusammenhang mit langjährigem Zigarettenrauchen und regelmässigem Alkoholkonsum. Speiseröhrenkrebs macht sich in Form von Schluckbeschwerden bemerkbar. Die Speisen bleiben stecken oder müssen wieder heraufgewürgt werden. Schliesslich ist die Ernährung derart behindert, dass ungewollter Gewichtsverlust eintritt. Die Behandlung von Speiseröhrenkrebs ist stadienabhängig und reicht von der alleinigen endoskopischen Entfernung im frühesten Stadium über die alleinige chirurgische Entfernung bis zu multimodalen Behandlungen. Das ist eine gestaffelte Kombination von Bestrahlung, Chemotherapie und Operation. In fortgeschrittenen, palliativen Stadien kann die Krankheit zwar nicht mehr geheilt, aber die Schluckfähigkeit mit einer endoskopischen Stent-Einlage weitgehend wiederhergestellt werden.

Was es auch noch sein kann
Schluckbeschwerden kommen aber auch bei anderen Speiseröhrenaffektionen vor. Die chronische Reflux-Entzündung kann zu narbigen Einengungen führen, die man relativ einfach endoskopisch aufsprengen kann. Seltener steckt eine Beweglichkeitsstörung dahinter (z. B. Primäre Achalasie). Ein relativ neues Krankheitsbild ist das «Asthma der Speiseröhre», die Eosinophile Ösophagitis (vgl. Hauptartikel).

Starke Schmerzen beim Schlucken deuten bisweilen auf einen Infekt, sei es mit Soor-Pilz oder Viren (Herpes simplex; Zytomegalie; HIV). Manchmal trifft man auf ein durch Tabletten verursachtes Geschwür, wenn bestimmte Medikamente nicht korrekt eingenommen werden, in der Speiseröhre liegen bleiben und dort einen Schleimhautschaden verursachen.

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