ABSTIMMUNG: Einheitskasse: Ein Blick zu den Nachbarn

Das Stimmvolk entscheidet am 28. September über die Einführung einer öffentlich-rechtlichen Krankenkasse. Andere Länder kennen bereits ähnliche Modelle. Ein Vergleich.

Aleksandra Mladenovic
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Zwei Hausärzte schauen sich ein Röntgenbild an (Symbolbild). (Bild: Keystone)

Zwei Hausärzte schauen sich ein Röntgenbild an (Symbolbild). (Bild: Keystone)

Bei einer einzigen, öffentlich-rechtlichen Krankenkasse soll die Schweizer Bevölkerung künftig grundversichert sein. Das will die Volksinitiative «Für eine öffentliche Krankenkasse», über die das Schweizer Stimmvolk am 28. September befindet. Konkret sollen kantonale oder interkantonale Agenturen die Prämien für ihre Region festlegen, diese kassieren und die erbrachten medizinischen Leistungen vergüten. Private Krankenkassen würden aber weiterhin Zusatzversicherungen anbieten. Die Initianten glauben, dass eine Verstaatlichung der Grundversicherung zu sinkenden Prämien führen würde. Die Gegner bezweifeln dies; sie rechnen sogar mit Mehrkosten.

Nicht immer freie Wahl

Da lohnt sich ein Blick auf andere europäische Länder, deren Gesundheitswesen bereits heute stärker verstaatlicht sind. Grundsätzlich lässt sich zwischen zwei Modellen unterscheiden: In gewissen Ländern – so etwa auch in Grossbritannien – gibt es einen nationalen Gesundheitsdienst, der hauptsächlich über Steuern finanziert ist. Andere Länder haben wie die Schweiz ein Sozialversicherungsmodell – wobei dieses von Land zu Land komplett unterschiedlich organisiert ist. In den meisten Ländern gibt es mehrere Versicherer. Diese kann man allerdings nicht überall frei wählen. Oft hängt es vom Arbeitgeber, Arbeitsstatus oder vom Wohnort einer Person ab, bei wem sie versichert ist, wie auch der Bundesrat in seiner Botschaft zur Volksinitiative erklärt. Zudem ist die Finanzierung nicht wie in der Schweiz über Kopfprämien, sondern meist über Arbeitnehmer- und Arbeitgeberbeiträge geregelt.

Kaum Unterschiede bei Kosten

Laut dem Bundesrat können kaum eindeutige Aussagen zum Zusammenhang zwischen Gesundheitssystem und Gesundheitskosten gemacht werden. So würden Länder mit einem stärker staatlich gesteuerten System einerseits ein tieferes Kostenniveau aufweisen als die Schweiz, gleichzeitig seien dort die Gesundheitskosten in den letzten Jahren viel stärker gestiegen. Deutschland, Österreich oder Frankreich zum Beispiel würden sich jedoch kaum von der Schweiz unterscheiden – weder hinsichtlich der Kosten noch hinsichtlich des Kostenwachstums – auch wenn die Krankenversicherung teilweise ganz anders finanziert wird.

Dem pflichtet Felix Schneuwly, Krankenkassenexperte bei Comparis bei: «Bis auf den Ausreisser USA, wo das Gesundheitswesen vor der Amtszeit des Präsidenten Barack Obama kaum staatlich gesteuert wurde, liegen die Gesundheitskosten aller Industrieländer bei rund 10 Prozent des Bruttoinlandproduktes.» Zum Sparen gäbe es grundsätzlich zwei Möglichkeiten: «Einen schärferen Wettbewerb, der Effizienz, Qualität und Innovation belohnt, oder Rationieren.» Bei ähnlichem Lebensstandard, ähnlichen Lebenserwartungen und einem ähnlichen Niveau der medizinischen Versorgung, habe man auch ähnliche Kosten – «egal wie ein Gesundheitssystem organisiert ist», sagt Schneuwly.

Der regulierte Wettbewerb mit sozialen Leitplanken, so wie wir ihn in der Schweiz kennen, sei «innovationsfreundlicher und berücksichtigt individuelle Bedürfnisse der Patienten besser». Staatliche Steuerung spare durch Wartezeiten und Rationierung gewisser Leistungen Kosten, sei dafür aber anfälliger für Schuldenwirtschaft, bilanziert der Experte. Wir haben einen genaueren Blick auf drei Länder mit unterschiedlichen Modellen geworfen.

Frankreich

Jede Person mit Wohnsitz in Frankreich erhält Versicherungsschutz. Mit rund 80 Prozent sind die meisten Franzosen bei der allgemeinen Krankenversicherung, dem Régime général d’assurance maladie, versichert. Daneben gibt es spezielle Krankenkassen für einzelne Berufsgruppen, sowie die Couverture maladie universelle für Franzosen mit geringem Einkommen, die keine Sozialbeiträge leisten müssen. Gedeckt werden je nach Leistung nur rund 70 bis 90 Prozent der anfallenden Kosten, weshalb fast alle Franzosen eine Zusatzversicherung haben.

Wer gut verdient, zahlt mehr

Da es sich um ein staatliches Gesundheitssystem handelt, übernimmt der Staat auch Aufgaben wie etwa die Ausbildung der Fachkräfte und die Qualitätskontrolle. Das Gesundheitswesen finanziert sich dabei grossteils über Sozialabgaben, wobei sich die Höhe der Abgabe prozentuell nach der Höhe des Einkommens richtet. Der Arbeitgeberanteil beträgt 12,8 Prozent auf das gesamte Bruttogehalt, der Arbeitnehmeranteil 0,75 Prozent. Es gibt keine Beitragsbemessungsgrenze. Laut Felix Schneuwly, Krankenkassenexperte bei Comparis, ist ein System, das über Arbeitnehmer- und Arbeitgeberbeiträge oder Steuern finanziert wird, konjunkturabhängig: «Wenn die Wirtschaft boomt, kann man zwar die Prämien senken und hat trotzdem mehr Einnahmen.» Allerdings orientiere sich die Finanzierung nicht an den Gesundheitskosten. «Geht es der Wirtschaft schlecht, sind die Einnahmen geringer und die Ausgaben eher höher, weil die Leute öfter krank sind», erklärt Schneuwly.

Immer wieder neue Abgaben

1991 wurde eine allgemeine Sozialsteuer eingeführt, weil die Einnahmen bei den steigenden Kosten im Gesundheitswesen nicht ausreichten. Das Problem dabei ist laut Schneuwly: «Auch diese kann nicht beliebig nach oben angepasst werden – solche Vorhaben werden schnell einmal politisch blockiert.» 1996 wurde aufgrund der hohen Verschuldung des französischen Gesundheitswesens eine weitere Abgabe eingeführt. Während 13 Jahren sollte die Sozialverschuldung so getilgt werden. Inzwischen wurde die Dauer der Abgabe verlängert, um den Schuldenberg von rund 10 Milliarden Euro abzutragen.

Dänemark

Wer in Dänemark wohnt und dort Steuern zahlt, ist bei der gesetzlichen staatlichen Krankenversicherung versichert – andere Krankenkassen existieren schlichtweg nicht. Es handelt sich um ein staatliches Gesundheitswesen, ähnlich dem National Health Service in Grossbritannien, dessen Finanzierung, Planung und Leitung den Behörden unterliegen.

Jährlich neue Leitplanken

Das dänische Gesundheitswesen wird allein über die Einkommenssteuer finanziert. Damit die Ausgaben nicht ins Unermessliche wachsen, wird jedes Jahr ein fester Finanzrahmen ausgearbeitet, also das Steuer- und das Leistungsniveau neu festgelegt. Dänemark hat mit 11,1 Prozent des Bruttoinlandproduktes etwas geringere Gesundheitsausgaben als die Schweiz. Die Dänen können zwischen zwei Versicherungsmodellen wählen. Beim Hausarztmodell haben sie zwar keinen Selbstbehalt für Arzt- und Krankenhauskosten, dafür ist der Wechsel zu einem Allgemeinarzt nur eingeschränkt möglich, und für eine Konsultation bei einem Spezialisten braucht man eine Überweisung. Beim Modell mit freier Arztwahl müssen die Versicherten einen Arztbesuch vorab selber bezahlen und bekommen die Kosten später nur teilweise zurückerstattet. Entsprechend sind gerade einmal 2 Prozent der Dänen nach diesem Modell versichert. Die Versicherten können nämlich in beiden Fällern unter allen öffentlichen Spitälern frei wählen. Lediglich die Arbeitsunfallversicherung muss der Arbeitgeber für seine Arbeitnehmer bezahlen.

Patienten müssen ins Ausland

«Der Vorteil an diesem staatlichen Modell ist, dass man die Kapazitäten wirklich optimal auslasten kann», sagt Comparis-Krankenkassenexperte Felix Schneuwly. «Ohne lange Wartezeiten werden nur Notfälle behandelt. Wenn das ‹Plansoll› erfüllt ist, müssen die Leute zum Teil für eine Behandlung ins Ausland geschickt werden, weil keine Überkapazitäten eingeplant werden», so Schneuwly. Ohne Reserven bei den Kapazitäten und bei der Finanzierung würden allerdings trotz geringerer Gesundheitsausgaben Defizite entstehen.

Österreich

Komplizierter stellt sich das Gesundheitssystem in Österreich dar. 22 Institutionen regeln alle Bereiche der Sozialversicherung. Gewisse bieten entweder Kranken-, Unfall-, Pensions- oder Arbeitslosenversicherungen an, andere vereinen mehrere Versicherungstypen. So gibt es 9 Gebietskrankenkassen in den Bundesländern und 6 Betriebskrankenkassen, die lediglich Krankheitskosten decken, gleichzeitig aber auch etwa die Sozialversicherungsanstalt der Bauern, die gleich alle Versicherungsleistungen erbringt. Das Gesundheitssystem ist öffentlich organisiert.

Arbeitgeber zahlt die Hälfte

Die gesetzliche Krankenversicherung wird zum überwiegenden Teil über Beiträge finanziert. Die Höhe hängt vom Einkommen und der Statusgruppe ab, zum Beispiel Arbeitnehmer, Selbstständige, Rentner. Der Beitragssatz setzt sich aus einem Grundbeitrag, einem Zusatzbeitrag für die Krankenhausfinanzierung und seit 2004 aus einem Ergänzungsbeitrag für unfallbedingte Leistungen der Krankenversicherung zusammen. Der Gesamtbeitrag beläuft sich auf 7,65 Prozent des Bruttoeinkommens, der Arbeitgeber kommt zirka für die Hälfte davon auf. Es gibt allerdings eine Obergrenze der Beiträge.

Für alle Erwerbstätigen besteht eine  Versicherungspflicht. Pflichtversichert sind aber auch Rentner, Bezüger von Arbeitslosengeld und Lehrlinge. Zudem können Familienangehörige mitversichert werden. Hingegen können sich etwa Studenten freiwillig zu reduzierten Sätzen versichern – müssen aber nicht.

Hohe Verwaltungskosten

«Das österreichische System kennt kaum Wettbewerb und ist sehr kompliziert, bürokratisch und träge», sagt Krankenkassenexperte Felix Schneuwly und fügt an: «Wenn schon staatlich, dann doch einfach – wie in Skandinavien.» Auf der Seite der medizinischen Leistungen beschäftige sich Österreich mit den gleichen Herausforderungen wie die Schweiz, sagt Schneuwly: «Elektronisches Patientendossier, mehr Effizienz und transparente Qualität.» Am Beispiel Österreichs zeige sich deutlich, dass eine aufgeblähte Bürokratie zu hohen Verwaltungskosten führe. Zudem könne sich das System nicht schnell an Veränderungen auf der Angebots- und Nachfrageseite anpassen.