FÄLSCHUNGEN: Detektive entlarven Betrüger

Die CSS will Versicherungsmissbrauch systematisch bekämpfen. Spektakuläre Betrugsfälle kennen auch andere Krankenkassen.

Aleksandra Mladenovic
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Die Krankenkassen wollen bei Verdacht auf Betrug genauer hinschauen. (Bild: Keystone)

Die Krankenkassen wollen bei Verdacht auf Betrug genauer hinschauen. (Bild: Keystone)

Eine 43-jährige Frau aus der Schweiz liegt in ihrem Heimatland drei Wochen lang auf der Intensivstation eines Spitals im Koma. Kaum aus dem Koma erwacht, schickt sie der Helsana, ihrem Krankenversicherer, eine Rückforderung von über 80 000 Franken. Das kommt dem Versicherer eigenartig vor – ein Mitarbeiter hakt im Spital nach. Dort ist aber kein Patientendossier auffindbar. Eine Internetrecherche bringt schnell Licht ins Dunkel: Während die Frau angeblich im Koma lag, änderte sie Angaben auf ihrem Facebook-Profil. Ein Arzt hatte ihr die falsche Rechnung als Gefälligkeit ausgestellt, weil sie ihm immer wieder neue Patienten vermittelt hatte, wie die Helsana auf Anfrage unserer Zeitung berichtet.

Mit solchen und ähnlichen Betrugsfällen haben die Krankenversicherer immer wieder zu tun. Gemäss dem Krankenversichererverband Santésuisse sind rund drei Prozent der geprüften Rechnungen gefälscht. «Und wir müssen jährlich 15 Millionen Rechnungen überprüfen», sagt Carole Sunier, Sprecherin der CSS-Versicherung. Aus diesem Grund hat die CSS das Verfolgen von Betrugsfällen systematisiert: Drei Mitarbeiter, die eine eigene interne Dienststelle bilden, sind mit nichts anderem beschäftigt, als Verdachtsfällen nachzugehen. Dies macht die CSS in der aktuellen Ausgabe ihres Kundenmagazins publik.

Auch organisierte Kriminalität

Gänzlich neu ist die Idee nicht: Vor 18 Monaten stellte die CSS ihren ersten Detektiv an. «Wir haben gemerkt, dass hier grosser Bedarf besteht. Zudem ist es eine gesellschaftliche und moralische Verpflichtung: Wichtig ist, dass unsere Kunden wissen, dass sie nicht für schwarze Schafe mitzahlen müssen. Zudem hat eine strenge Kontrolle auch eine abschreckende Wirkung auf die Betrüger», sagt Sunier. Schnell sei klar gewesen, dass die Stelle aufgestockt werden müsse. Alleine im letzten Jahr eröffnete die CSS 220 Untersuchungen wegen Betrugsfällen. Dabei werde nicht immer gleich vorgegangen, wie Sunier erklärt: «Manche versuchen, durch das Fälschen einer Rechnung einen kleinen Betrag zu erbeuten – in solchen Fällen suchen wir zunächst das Gespräch oder verwarnen den Versicherten.» Ein Vergehen könne aber auch zu einem Ausschluss aus der Zusatzversicherung führen oder gar eine Strafanzeige nach sich ziehen. Insbesondere, wenn es sich nicht um eine Einzelperson, sondern gleich um organisierte Kriminalität handle. «Wir hatten auch schon Fälle, in denen eine Scheinfirma Krankentaggelder zu erbeuten versuchte», berichtet Sunier.

Um den Betrügern auf die Schliche zu kommen, werden alle eingehenden Rechnungen mit einem speziellen Computerprogramm auf Unstimmigkeiten gescannt. Vor der Schaffung der neuen Dienststelle konnte man aufgrund der begrenzten Kapazitäten nur in Einzelfällen verdächtigen Dokumenten auf den Grund gehen – nun übernehmen die Detektive diese Arbeit. «Es geht uns nicht darum, allen Versicherten zu misstrauen», versichert Sunier. «Auch betreiben wir für die neue Dienststelle keine Experimente mit den Geldern unserer Kunden.» Die Dienststelle sei bereits selbsttragend – längerfristig rechnet die CSS damit, dass ein fünf- bis zehnfacher Betrag eingespart werden kann, gemessen an den Ausgaben für die Recherchearbeit. «Das kann sich entsprechend auch auf die Prämien auswirken», sagt Carole Sunier.

Längere Erfahrung beim Aufdecken von Betrugsfällen hat die Helsana. «In der Auslandabteilung kümmern sich 18 Mitarbeitende um Versicherungsbetrug betreffend Rechnungen aus dem Ausland. Eine separate Abteilung zur Bekämpfung von Versicherungsbetrug untersucht Fälle in der Schweiz», erklärt Helsana-Sprecher Stefan Heini. Die Anstrengungen zur Überführung von Betrügern seien 2008 intensiviert worden. Heini begründet: «Versicherte vertrauen uns ihr Geld an und zählen darauf, dass wir sorgsam damit umgehen.» Dazu gehöre auch, dass Versicherte keine Prämien für Betrug bezahlen müssten.

Südamerika, Afrika, Südosteuropa

Genaue Zahlen kann Heini nicht nennen, erklärt aber: «Je aufwendiger wir uns mit dem Thema beschäftigen, desto mehr Unregelmässigkeiten werden aufgedeckt.» Bei der Helsana schätzt man, dass rund jede hundertste Rechnung aus dem Ausland gefälscht ist. Rechnungen aus dem Inland würden viel seltener gefälscht. Zum Teil würden Versicherte eine richtig ausgestellte Rechnung nachbearbeiten – etwa Ziffern hinzufügen, um den Betrag zu erhöhen. Aber auch Ärzte verrechnen zum Teil von sich aus zu viel. Die Fälschungen hätten ihren Ursprung am häufigsten in Südamerika, Afrika und Südosteuropa. Laut Heini ist auch die Helsana «im Begriff, die Betrugsbekämpfung leicht auszubauen».