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GESUNDHEITSWESEN: Zu viele Leistungen: Gesundheitsdirektoren-Chef beklagt Verschwendung

Thomas Heiniger, freisinniger Zürcher Regierungsrat und Präsident der Gesundheitsdirektorenkonferenz, beklagt, das System werde von Leistungserbringern hintergangen. Auf diese Weise werde Geld verschwendet.
Balz Bruder
Nicht alle Kantone kennen für ihre Spitäler Regulierungen, die gleichermassen wettbewerbsfreundlich sind. Weder in Bezug auf die Finanzierung noch hinsichtlich des Eigentums. (Bild: Alexandra Wey/Keystone (Luzern, 8. Juni 2017))

Nicht alle Kantone kennen für ihre Spitäler Regulierungen, die gleichermassen wettbewerbsfreundlich sind. Weder in Bezug auf die Finanzierung noch hinsichtlich des Eigentums. (Bild: Alexandra Wey/Keystone (Luzern, 8. Juni 2017))

Interview: Balz Bruder

Thomas Heiniger, was ist für Sie als Präsident der Gesundheitsdirektorenkonferenz (GDK) das grösste Problem im Gesundheitswesen?

Unser Gesundheitssystem ist vergleichbar mit einer riesigen Tinguely-Maschine, wo tausend Rädchen ineinandergreifen müssen, damit sie läuft. Diese komplexe Struktur, die Zersplitterung des Gesundheitswesens auf allen Ebenen ist eine grosse Herausforderung. Ich spreche von der Politik, vom Bund, von den Kantonen, von den Gemeinden, von den unterschiedlichen Tarifsystemen, den unterschiedlichen Finanzierungsarten. Da treffen sich unterschiedliche Systeme mit unterschiedlichen Regeln. Eine solche «Maschine» ist eine grosse Herausforderung für alle Beteiligten.

Und was ist das kleinste Problem, das dafür umso grössere Aufmerksamkeit erregt?

In dieser Maschine gibt es eben nicht das Rädchen, das wichtiger ist als ein anderes. Es braucht alle, damit das System wirklich funktioniert.

Das System ja, aber es gibt auch die individuelle Dimension des einzelnen Patienten.

Ja, das stimmt. Und da fällt auf, dass das Problem, das wir mit der eigenen Gesundheit haben, im Moment, da es uns beschäftigt, immer das grösste ist. Das prägt ein Stück weit auch unseren Zugang zum Gesundheitswesen, weil wir es stets an unseren eigenen Bedürfnissen messen. Das ist zwar legitim, für das System aber nicht immer hilfreich.

Eine Expertengruppe, die der Bundesrat eingesetzt hat, möchte verbindliche Zielvorgaben für das Kostenwachstum vorgeben – und bei Nichteinhaltung Sanktionen verhängen. Ein gescheiter Vorschlag?

Es ist einer von 38. Die Frage ist bei allen vorgeschlagenen Massnahmen, ob und wie sie konkretisiert werden können – und welche Auswirkungen sie hätten. Erst wenn man das weiss, kann man sie inhaltlich wirklich beurteilen.

Nochmals: Wie beurteilen Sie den Plafonierungsvorschlag? Man könnte auch sagen: Wenn einem gar nichts mehr einfällt, macht man einen Deckel aufs System ...

Es gibt durchaus Konkretisierungschancen dafür. Einzelne Kantone haben Globalbudgets in unterschiedlicher Form bereits eingeführt. Deshalb muss man erst wissen, was hier ganz konkret gemeint ist, wenn man von Plafonierung spricht. Es gibt eine Tendenz im Gesundheitswesen, immer alles gerade ad hoc zu beurteilen, obwohl es erst um eine Idee geht. Das hilft häufig nicht.

Worüber sollten wir denn vor allem reden: über die Kosten, die das System generiert, oder über die Leistungen, die es erbringt?

Das kann man nicht trennen. Ganz abgesehen davon, dass es zudem um Qualität geht – und darum, was man überhaupt erreichen will.

Aber Kosten entstehen durch Leistungen. Das heisst: Wer Einfluss auf die Kosten haben will, muss die Leistungen steuern.

Aufgepasst: Es geht um die Leistung an sich, die abgerechnet wird, und um die Anzahl dieser Leistungen insgesamt. Dahinter steckt die Frage, ob all die Leistungen, die erbracht werden, tatsächlich notwendig sind. Oder, anders gesagt: Wenn unnötige Leistungen erbracht werden, wird Geld verschwendet. Da mögen sie noch so effizient erbracht ­worden sein.

Die Verschwendung findet offensichtlich statt.

Ja, das muss man leider so sagen. Es werden zu viele Leistungen erbracht. Das System wird dabei hintergangen. Denken wir an die jüngsten Aussagen von Medizinern, die offenlegten, dass sie nach der Senkung des ambulanten Tarifs einfach mehr Fälle generieren, um mehr Einkommen zu haben – ungeachtet der Notwendigkeit des einzelnen Eingriffs. Wenn das so ist, ist das sehr bedenklich.

Es ist aber nicht nur ein Ärzteproblem, sondern auch eines von Spitälern, die ihre Ärzte anweisen, leistungsmässig alles aus den Patienten herauszuholen.

Das mag sein, aber letztlich geht es um den ärztlichen Entscheid, aufgrund einer medizinischen Indikation das Richtige, das Notwendige vorzukehren. Die Verantwortung für das, was gemacht oder nicht gemacht wird, ist eindeutig verortet. Es ist aus meiner Sicht eine Schutzbehauptung, wenn die Verantwortung generell auf die Ebene des Spitalmanagements verschoben wird.

Sie sind Zürcher Gesundheitsdirektor und GDK-Präsident. Der Kanton Zürich gilt als innovativ und fortschrittlich. Die Kantone werden dagegen eher als Teil des Problems denn als Teil der Lösung im Gesundheitswesen empfunden.

Nein, das sehe ich anders. Die Kantone setzen sich dafür ein, dass jedes Rädchen in der Tinguely-Maschine das macht, wofür es vorgesehen ist. Die Kantone stellen die Versorgung sicher und sorgen dafür, dass das Gesundheitswesen die öffentlichen Aufgaben, die es hat, erfüllt.

Schön und gut. Aber wir haben vorhin über Verschwendung gesprochen. Die Tatsache, dass zu viel Unnötiges produziert wird, hängt auch mit den ungereinigten (Spital-)Strukturen in den Kantonen zusammen. Die Kantone haben ihre Hausaufgaben nicht gemacht, das sieht man bei der Spitalinfrastruktur.

Die Infrastrukturen sind nicht Sache der Kantone, sondern der Leistungserbringer. Die Kantone planen Bedarf, nicht Kapazitäten – das ist ein entscheidender Unterschied. Sie erteilen via Spitalliste Leistungsaufträge für die verschiedenen medizinischen Fachgebiete. Nicht mehr und nicht weniger. Der Rest ist unternehmerische Verantwortung.

Was etwas eigenartig ist, wenn man weiss, dass die Spitäler im öffentlichen Eigentum stehen und zum Teil von den Kantonen auch bei den Infrastrukturen verbotenerweise subventioniert werden.

Das ist von Kanton zu Kanton unterschiedlich. In Zürich beispielsweise gibt es eine sehr heterogene Spitallandschaft. Der Kanton ist in den wenigsten Fällen Träger der Institutionen. Es dominieren Zweckverbände, Stiftungen und Aktiengesellschaften.

Die Kantone sind für die Planung und mehrheitliche Finanzierung der stationären Leistungen in den Spitälern verantwortlich, die Krankenversicherungen für den ambulanten Bereich. Das ist ein Problem, weil die Finanzierungsmodelle unterschiedlich sind. Warum sperren sich die Kantone?

Sie verweigern sich nicht. Wir wollen aber, dass die Kosten wirklich gedämpft und nicht einfach von der einen «Zahlstelle» zur anderen verschoben werden. Just darauf läuft es aber hinaus, wenn es einfach darum geht, dass die Kantone – ohne etwas zur Planung sagen zu können – einen gewissen Anteil der ambulanten Kosten übernehmen sollen. Menge und Preis machen die Kosten aus und nicht das Finanzierungsmodell. Deshalb gilt auch hier: Wir müssen wissen, was wir für das gesamte System erreichen wollen. Auch für die Patientinnen und Patienten, die gleichzeitig Prämien- und Steuerzahler sind.

Das ändert nichts daran, dass eine uneinheitliche Finanzierung von ambulant und stationär zu Fehlanreizen führt.

Ja, eine einheitliche Finanzierung fördert zweifellos eine durchgängige Versorgung. Dagegen wehren sich die Kantone nicht, im Gegenteil. Aber nicht zu den von den Krankenversicherern in wechselnden Varianten gestellten Bedingungen, die zur Kostendämpfung gar nichts beitragen. Wer mitzahlt, muss auch mitsteuern können.

Die Aufteilung der Kosten ist das eine, die Tarifierung das andere. Wenn es bei den Operationen, die ambulant durchzuführen sind, künftig beispielsweise Pauschalen statt Einzelleistungstarife geben würde, hätten nicht alle Freude.

Ja, weil sich in diesem Zug grundsätzlich die Frage nach den Grenzen zwischen ambulant im Spital und ambulant beim Hausarzt stellen würde. Bis hin zur Diskussion, ob der Versicherungszwang, also die Verpflichtung des Krankenversicherers, jede gesetzliche Leistung eines zugelassenen Arztes abzugelten, zu halten wäre. Das ist eine – politisch – sehr schwierige Diskussion.

Genau, weil zu viele derer, die das System reformieren müssten, zu gut vom Status quo leben. Wer soll den gordischen Knoten durchhauen?

Vor einigen Jahren habe ich vorgeschlagen, einen Gesundheitsartikel in der Bundesverfassung zu schaffen und ein nationales Gesundheitsgesetz dazu. Wer in der Tinguely-Maschine wofür zuständig ist, hat das Krankenversicherungsgesetz sehr uneinheitlich geregelt. Das ist ein Mangel.

Einer, der das System und jene, die es finanzieren, zunehmend an die Grenzen der Belastbarkeit führt.

Ja, aber gleichzeitig dürfen wir nicht vergessen, dass die Leistungsbezüger mit dem, was sie bekommen, in der Regel sehr zufrieden sind.

Was nichts daran ändert, dass immer mehr Prämienverbilligungen ausbezahlt werden müssen.

Auch das stimmt – aber das hat mit dem Gesundheitswesen nicht viel zu tun. Hier geht es um den sozialen Ausgleich im Spannungsfeld zwischen Individualität und Solidarität. Und um die Eigenverantwortung jedes Einzelnen gegenüber seiner Gesundheit. Ich halte sehr viel von der persönlichen Freiheit des Individuums. In einem System, das von wesentlichen Solidarbeiträgen der Gesellschaft lebt, ist das Wissen um die Folgen des eigenen Verhaltens aber ebenso wichtig und nötig – ohne dass ich nun Verboten und Strafen das Worte rede.

Thomas Heiniger, Gesundheitsdirektor des Kantons Zuerich und Praesident GDK, spricht am Gruendungsanlass der NCD (nationale Strategie zur Vorbeugung und Bekaempfung von nichtuebertragbaren Krankheiten), am Mittwoch, 14. Dezember 2016, in Bern. Ein Viertel der Schweizer Bevoelkerung leidet bereits heute an einer nichtuebertragbaren Krankheit, viele dieser Krankheiten koennen durch einen gesunden Lebensstil vermieden oder zumindest vermindert werden. Die NCD-Strategie setzt sich zum Ziel das Leid der Menschen zu mindern und damit auch die Gesundheitskosten der Bevoelkerung bewusst in Griff zu bekommen. (KEYSTONE/Anthony Anex) (Bild: Anthony Anex / Keystone)

Thomas Heiniger, Gesundheitsdirektor des Kantons Zuerich und Praesident GDK, spricht am Gruendungsanlass der NCD (nationale Strategie zur Vorbeugung und Bekaempfung von nichtuebertragbaren Krankheiten), am Mittwoch, 14. Dezember 2016, in Bern. Ein Viertel der Schweizer Bevoelkerung leidet bereits heute an einer nichtuebertragbaren Krankheit, viele dieser Krankheiten koennen durch einen gesunden Lebensstil vermieden oder zumindest vermindert werden. Die NCD-Strategie setzt sich zum Ziel das Leid der Menschen zu mindern und damit auch die Gesundheitskosten der Bevoelkerung bewusst in Griff zu bekommen. (KEYSTONE/Anthony Anex) (Bild: Anthony Anex / Keystone)

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