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WIE GEHEN DIE SBB MIT FEHLERN UM?: Anonymes System gegen tödliche Fehler

Menschliches Versagen hat in der Luft, auf Schienen oder in Spitälern immer wieder tödliche Folgen. Spitäler motivieren darum ihr Personal, Fehler zu melden. Die SBB hinken hinterher.
Sowohl in der Luftfahrt (im Bild eine Zentrale der Flugüberwachung Skyguide) als auch beim Schienenverkehr oder im Gesundheitswesen: Überall gibt es Meldesysteme für Fehler und Unregelmässigkeiten. Sie sind aber unterschiedlich effizient. (Bild: Keystone)

Sowohl in der Luftfahrt (im Bild eine Zentrale der Flugüberwachung Skyguide) als auch beim Schienenverkehr oder im Gesundheitswesen: Überall gibt es Meldesysteme für Fehler und Unregelmässigkeiten. Sie sind aber unterschiedlich effizient. (Bild: Keystone)

Piloten, Ärzte und Lokführer haben eines gemeinsam: Begehen sie Fehler, können Menschen sterben. Trotzdem sind diese Spezialisten Menschen wie alle anderen – sie sind vor Fehlern nicht gefeit. Doch während die Aviatik und die Spitäler Systeme entwickeln, die es ermöglichen, aus negativen Vorkommnissen zu lernen, hinken die SBB den aktuellsten Erkenntnissen hinterher.

Um die Fehler zu minimieren, investieren Fluggesellschaften seit jeher viel in technische Neuerungen und Simulatoren. Doch nicht nur das. Viele Airlines haben erkannt, dass es sich trotz aller Bemühungen nicht verhindern lässt, dass Mitarbeitern Fehler unterlaufen. Im Bestreben, die Fehlertoleranz des gesamten Systems zu erhöhen, hat man bereits vor rund 30 Jahren bei Swissair ein internes Meldesystem etabliert. Ziel ist es, eine Sicherheitskultur zu schaffen, in welcher man offen über Fehler spricht. Wenn einem Piloten ein Fehler unterläuft, bei welchem weder Personen noch Material zu Schaden kam, soll er dies dennoch melden – und zwar freiwillig, anonym und mit dem Wissen, dass er nicht bestraft wird.

1800 Meldungen pro Jahr

Dieser Grundsatz sei nötig, damit Mitarbeiter ihre Fehler tatsächlich melden, macht Norbert Rose klar. Er ist Arzt und Leiter Qualitäts- und Risk Management am Kantonsspital in St. Gallen. Vor zehn Jahren hat Rose ein ähnliches System in seinem Spital eingeführt. Mit Erfolg, wie er heute sagt. «Die Zahlen der eingehenden Meldungen zeigen, dass wir auf dem richtigen Weg sind.» Jährlich gingen rund 1800 Meldungen ein. «Sie variieren von Meldungen, die von persönlicher Unzufriedenheit zeugen, bis hin zu hochkritischen Vorfällen auf der Intensivstation.» Jährlich setzen Rose und sein Team rund 40 Massnahmen oder Änderungen um, die auf solche Meldungen zurückgehen. «Diesem Meldesystem liegt die Einsicht zu Grunde, dass Menschen Fehler machen und immer machen werden», so die nüchterne Argumentation des Mediziners.

Keine Suche nach dem Schuldigen

Um das Meldesystem zu veranschaulichen, macht Rose ein Beispiel: Eine Pflegefachfrau richtet die Medikamente eines Patienten und greift versehentlich in die falsche Schachtel. Kurz bevor der Patient die Tabletten einnimmt, entdeckt sie den Fehler. «Solche Vorfälle nennt man Beinahe-Schadensereignisse», erklärt der Arzt. Passiert ist in diesem Fall letztlich nichts – und trotzdem sei es eben wichtig, dass die Pflegefachfrau das Vorkommnis meldet. Nur so könne das System verbessert werden. Es sei nämlich möglich, dass genau das Gleiche auch anderen Personen passiere. «Nun kann man den Vorfällen auf den Grund gehen, und vielleicht stellt sich heraus, dass die Medikamente anders beschriftet werden müssen, weil die Packungen zu ähnlich aussehen.» Es gehe also nicht um die Suche nach einzelnen Schuldigen.

Norbert Rose versteht, dass Patienten oder Angehörige zuweilen Sanktionen fordern, wenn sie von solchen Vorkommnissen erfahren. Aber: «Strafen wären Gift für den Erfolg des Meldesystems.» Deshalb werde es aufgrund einer solchen Meldung im Kantonsspital St. Gallen nie Strafen geben. Der Experte betont aber, «dass diese Meldungen nur Beinah-Schadenereignisse erfassen. Sobald jemand zu Schaden kommt, fällt der Vorfall in eine andere Kategorie, ist nicht mehr anonym und wird natürlich auch umfassend und konkret untersucht, da es dann um Haftpflichtfragen geht.»

Anonymität ist zentral

Neben der Straffreiheit ist die Anonymität ein weiterer Grundpfeiler für den Erfolg des Meldesystems – sie müsse oberstes Gebot sein, findet Norbert Rose. «Wir wollen explizit und konsequent nicht wissen, wer es war. Nur so melden sich die Mitarbeiter, wenn sie Fehler machen oder Fehler anderer entdecken.» Erfahrungen hätten gezeigt, dass die Zahl der Meldungen einbreche, wenn man die Anonymität nicht gewährleiste. «Es muss eine Sicherheitskultur entstehen, in welcher es normal ist, dass man über Fehler und Pannen spricht. Das bedingt, dass das Personal nicht in Angst vor Sanktionen lebt.»

Die Fluggesellschaft Swiss sammelt alle Meldungen, wie sie auf Anfrage erklärt. «Monatlich werden anonymisierte Zusammenfassungen der wichtigsten Rapporte an alle Piloten publiziert», erklärt eine Sprecherin gegenüber unserer Zeitung. Ziel ist es, dass alle Beteiligten aus den Ereignissen lernen können.

Lokführer sprechen von Angstkultur

Nach dem tragischen Zugunglück im waadtländischen Granges Ende Juli, bei dem ein Lokführer ums Leben kam und 35 Personen teils schwer verletzt wurden, ist auch die Diskussion um die Sicherheit auf den Schweizer Schienen neu entfacht.

Im Zentrum stehen dabei aber mehrheitlich Bremssysteme und Signale. Fakt ist, dass Lokführer der SBB vergangenes Jahr 160 Mal ein Rot-Signal überfuhren – einer der schlimmsten Fehler, den man begehen kann, wie ein Lokführer unserer Zeitung gegenüber sagt. Er will anonym bleiben und begrüsst die von den SBB angestrebten technischen Neuerungen, schliesslich würden sie der Sicherheit dienen. «Aber man darf den ‹Schwachpunkt Mensch› nicht ausser Acht lassen», mahnt er.

Auch die SBB haben ein vertrauliches Meldewesen eingeführt, wie sie auf Anfrage mitteilen. Doch dieses harzt, sagt der Präsident des Verbandes Schweizer Lokführer (siehe Kasten). Die Meldungen seien rar, und das komme nicht von ungefähr, bestätigt auch der Lokführer – und berichtet von einer «Angstkultur», denn viele würden sich nicht getrauen, Fehler zu melden. Anders klingt es bei den Bundesbahnen selbst: «Meldungen des Personals haben ein grosses Potenzial zur Verbesserung von Sicherheit und Qualität und sind wesentlicher Bestandteil einer guten Sicherheitskultur», sagt SBB-Sprecherin Patricia Claivaz. Wie viele Meldungen durchschnittlich eingehen, will sie aber nicht kommunizieren.

Nur so viel: Im Jahr 2011 sei der Umgang mit Meldungen bei den SBB neu definiert worden. «Die Klärung erfolgt zuerst mit dem direkten Vorgesetzten.» Folglich sind die Meldungen nicht anonym. Wenn Mitarbeitende keine Antwort auf ihre Meldung erhalten, können sie an die nächsthöhere Stelle gelangen, fährt Claivaz fort. Nütze auch das nichts, so stünde die Eskalationsstelle zur Verfügung. «Aus der Eskalation dürfen den Mitarbeitenden keine Nachteile entstehen.» Die Sprecherin versichert: «Jede Meldung wird behandelt, und der Mitarbeitende erhält dazu ein Feedback, vor allem wenn Verbesserungsvorschläge gemacht wurden.»

Léa Wertheimer

Wie gehen die SBB mit Fehlern um?

Hubert Giger*, in der Luftfahrt und in den Spitälern hat man realisiert, dass eine Sicherheitskultur unter den Angestellten fatale Fehler verhindern kann. Wie geht man bei den SBB mit Fehlern um?

Hubert Giger:Das ist eine diffizile Frage. Eine Sicherheits- oder Fehlerkultur wird nicht bewusst gelebt. Fehler werden administrativ geahndet und so erledigt.

Die Luftfahrt hat Meldesysteme installiert. Sie geben den Mitarbeitern die Möglichkeit, ihre Fehler anonym zu melden, ohne dass sie Sanktionen befürchten müssen.

Giger:Früher haben sich die Lokführer untereinander rege über solche Fragen ausgetauscht. Denn wir sind uns ja der Verantwortung, die wir tragen, bewusst und möchten am liebsten selbstverständlich auch keine Fehler begehen. Via Milchküche machte man sich auf Probleme aufmerksam, so wurde ein Lerneffekt erzielt. Früher waren die Vorgesetzten Ingenieure, die ein fundiertes Wissen über die Technik und die Abläufe hatten und vor allem unter keinerlei Druck standen und grosse Kompetenzen im Betrieb hatten. Das war ein Garant für Qualität, auch im Bereich Sicherheit.

Sie sprechen von früher. Wie ist es denn heute? Gibt es ein Meldesystem, wo Lokführer Vorfälle freiwillig und anonym melden können?

Giger: Früher war die «Beamtenzeit». Heute ist die Angelegenheit eher chaotisch. Es wurden neue Vorgesetzte eingesetzt, die zum Teil gar nicht Lokführer sind. Vor einem Jahr wurde ein vertrauliches Meldesystem eingeführt, in Anlehnung an jenes der Luftfahrt und der Medizin.

Funktioniert es?

Giger: Nicht wirklich. Es wird nur wenig genutzt und zum Teil als Denunzierungs-instrument gegen Kollegen missbraucht.

Warum harzt es so?

Giger: Die Kultur hat sich nicht etabliert. Grundsätzlich braucht es ja Vertrauen in die Vorgesetzten, in die Firma. Solange dieses Klima nicht herrscht, nützt ein vertrauliches Meldesystem nichts. Zudem muss ein solches Bestreben echt sein und vom ganzen Unternehmen gelebt werden. Aktuell wird eine Sicherheitskultur heute torpediert von etlichen diametral wirkenden Massnahmen.

Wie zum Beispiel?

Giger: Es darf doch nicht sein, dass man kurz nach einem Unfall, wie jenem in Granges, neue Halteorte mit komplexester Anordnung einführt. So prasseln ständig neue Richtlinien, Anweisungen und Neuerungen mit zum Teil sehr fragwürdigem Nutzen auf die Lokführer ein.

Sie sprechen das fehlende Vertrauen an ...

Giger:Ja, wir haben immer noch eine Bestrafungskultur, wo Lokführer, die Fehler machen, sanktioniert werden – auch wenn nichts und niemand zu Schaden kam. Gleichzeitig sind wir gehalten, Fehler zu melden. Das ist doch paradox und wird nie Vertrauen fördern.

Sehen Sie Handlungsbedarf?

Giger: So lange man das Lokpersonal und unsere Sorgen und berechtigten Forderungen nicht ernst nimmt, ist es müssig, über ein solches Meldesystem zu sprechen. Eine solche Sicherheitskultur muss über Jahre wachsen. Zudem muss man bemerken, dass ein Lokführer, im Gegensatz zu Piloten, die zu zweit im Cockpit sitzen, immer alleine ist. Er ist somit auch immer alleine verantwortlich. Deshalb ist es ungleich schwieriger, eine Sicherheitskultur zu etablieren. Nehmen Sie als Beispiel den tragischen Unfall von Granges in der Westschweiz. Am Schluss wird einzig der Lokführer auf der Anklagebank sitzen. Wer durch das System ebenfalls mitverantwortlich ist, kommt in jedem Fall davon.

Gibt es bei den SBB eine Meldepflicht für Vorfälle?

Giger: Ja, selbstverständlich. Wir sind verpflichtet, alles zu melden, was sicherheitsrelevant ist.

Interview Léa Wertheimer

*Hubert Giger ist Präsident des Verbands Schweizer Lokführer.

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