Suva benutzt kluge Software gegen falsche Rechnungen

Die grossen Krankenkassen und die Suva haben eine spezielle Software, die Arzt- und Spitalrechnungen auf allfällige Ungereimtheiten prüfen. Sie sparen damit Hunderte Millionen Franken.

Rainer Rickenbach
Drucken
Teilen
Was darf ein Untersuch kosten? Ein Arzt hört eine Patientin ab. Bild: Christian Beutler/Keystone (Zürich, 7. November 2013)

Was darf ein Untersuch kosten? Ein Arzt hört eine Patientin ab.
Bild: Christian Beutler/Keystone (Zürich, 7. November 2013)

Die CSS kam einem per internationalem Haftbefehl gesuchten Arzt auf die Schliche, weil er dreist viermal höhere Rechnungen an die Krankenversicherung sandte als sein Praxisvorgänger. Solch krasse Fälle sind indes die Ausnahme. In der Regel haben es zum Beispiel die Angestellten der Unfallversicherung Suva mit Rechnungen für Medikamente zu tun, die in keinem Zusammenhang mit den Unfallfolgen stehen. Wenn ein Patient mit chronisch hohen Blutdruckwerten etwa nach einem Arbeitsunfall von seinem Hausarzt nebst Medikamenten für die Unfallfolgen auch noch gleich eine neue Packung mit Blutdruckpillen erhält, landen die Kosten dafür zuweilen beim Unfallversicherer Suva. Die richtige Adresse wäre aber die Krankenkasse.

Oder der Zeitaufwand für eine ambulante Operation findet sich auf der Abrechnung speziell ausgewiesen, Aufenthalt im Wartezimmer mitgerechnet, obwohl er bereits in den Tarifen enthalten ist. Häufig kommen auch doppelte Rechnungen für die gleiche Heilbehandlung vor.

160000 Rechnungen korrigiert oder abgelehnt

Für die Krankenkassen und die Unfallversicherung Suva sind unkorrekte Rechnungen alltäglich. Sie haben darum begonnen, die Rechnungen von Ärzten, Spitälern, Therapeuten oder Pflegeheimen mit Computerhilfe vorzuprüfen. Die Software prüft auf Knopfdruck die Preise, vergleicht die Kosten mit anderen ähnlichen Behandlungen und filtert Unstimmigkeiten heraus. «10 Prozent der Fehler erkennt und korrigiert das IT-System selbstständig. Bei 90 Prozent erkennt das System ein Problem. Dem gehen dann die Heilkostenspezialisten nach», sagt Michael Widmer, Teamleiter Heilkosten bei der Suva. Beim grössten Unfallversicherer des Landes gingen im vergangenen Jahr 2,5 Millionen Rechnungen für ärztliche und therapeutische Leistungen ein. 160 000 oder mehr als 6 Prozent davon wurden entweder korrigiert oder abgelehnt. Die Quote liegt etwas höher als im Vorjahr. Bei der Suva sind mehr als 90 Spezialisten mit Rechnungskontrollen beschäftigt. Für ihren Arbeitgeber geht die Rechnung trotz des Personalaufwandes auf, denn es gelang den Spezialisten, ungerechtfertigte Forderungen in der Höhe von 60 Millionen Franken ausfindig zu machen. Insgesamt gibt die Suva im Jahr rund 1,2 Milliarden für Heilkosten aus.

Die Krankenkasse CSS arbeitet ebenfalls mit kluger Computer-Software und einem Team, das Ungereimtheiten auf den Grund geht. Dies ersparte der grössten Krankenversicherung der Schweiz 2017 Ausgaben in der Höhe von 654 Millionen Franken. Das ist über zehnmal mehr als bei der Suva, allerdings gehen bei der CSS auch siebenmal mehr Rechnungen ein. «Unsere Fachexperten überprüfen jedes Jahr rund 16 Millionen Rechnungen. Ausgedruckt und auf dem Boden ausgebreitet entspricht die zugedeckte Fläche fast dem gesamten Kanton Uri», sagt CSS-Sprecher Luc-Etienne Fauquex. Mit der strikten Rechnungskontrolle liessen sich ungerechtfertigte Prämienerhöhungen verhindern, heisst es sowohl bei der Suva als auch bei der CSS. Fauquex: «Durch strikte Rechnungskontrolle und weitere Massnahmen zur Kostenersparnis konnten wir 2017 Kosten von rund einer Milliarde Franken verhindern. Heruntergerechnet auf eine versicherte Person beläuft sich dieser Betrag auf rund 600 Franken pro Jahr.»

Meistens handelt es sich um ein Versehen

Bei den meisten unkorrekten Abrechnungen steckt indes nicht böse Absicht oder gar Raffgier dahinter. Die Abrechnung von medizinischen Dienstleistungen ist kompliziert, ein Fehler schnell geschehen. «Wir gehen davon aus, dass es sich bei der grossen Mehrheit um Versehen handelt», sagt Michael Widmer von der Suva. Darum geht das Gros der beanstandeten Rechnungen mit der Aufforderung zurück an den Absender, den Fehler zu bereinigen. Häufen sich die Fehler bei einem Rechnungssteller, suchen die Versicherungen das Gespräch. Etwa, wenn die CSS-Controller festgestellt haben, dass bestimmte Tarife ausgereizt werden.

Liegt ein Verdacht auf Betrug vor, kann die Angelegenheit mit einem Vergleich oder sogar vor dem Richter enden. Fauquex von der CSS sagt: «Im vergangenen Jahr deckten wir 106 Fälle von Versicherungsmissbrauch auf und sparten damit rund 6,4 Millionen Franken ein.»