Grundversicherung
Sollen über 80-jährige Patienten noch neue Hüftgelenke bekommen?

Soll ein über 80-jähriger Patient ein neues Hüftgelenk bekommen? Auch in der Schweiz soll nicht mehr jede Krankheit zu jeden Kosten behandelt werden. «Ökonomisierung der Medizin» heisst das Schlagwort.

Isabel Strassheim
Drucken

Im Gesundheitswesen stellt sich die Verteilungsfrage. Es geht nicht mehr nur darum, ob Spitäler geschlossen oder Medikamentenpreise gesenkt werden sollen, sondern ob einzelne Patienten überhaupt noch eine bestimmte Behandlung auf Kosten der Grundversicherung erhalten sollen. «Ökonomisierung der Medizin» heisst das Schlagwort. Wann zahlt sich eine Behandlung eines Patienten aus? Darum ging es auf einem Symposium vergangene Woche in Bern. Die Frage treibt um, unter den Zuhörern fanden sich erstaunlich viele Spitaldirektoren, Krankenkassenvertreter und Ethiker.

Unter dem Titel «Kosten und Nutzen in der Onkologie» nennt Pierre-Yves Dietrich vom Universitätsspital Genf ein Fallbeispiel: Ein 45-jähriger Vater von zwei Kindern erkrankt an einer seltenen Krebsart (wozu gut ein Drittel aller Krebsfälle zählt). Die Behandlungskosten liegen zwischen 50000 und 80000 Franken pro Jahr. Der britisch-schweizerische Doppelbürger erhält in Grossbritannien keine Behandlung auf Kassenkosten, weil das Medikament für seine Krankheit nicht auf der Auswahlliste steht. In der Schweiz wird die Behandlung erstattet, der Mann arbeitet weiter (in Grossbritannien) und erzieht seine Kinder im Alter von acht und zehn Jahren.

Bekenntnisse eines Chefarztes

«Was ich meinen Patienten zur Zeit antue, soll niemand bei mir tun dürfen». Dies sagte der am Weihnachtsabend vor drei Jahren der Chefarzt und Vorsteher des Departements Anästhesie und operative Intensivmedizin am Universitätsspital Basel, Daniel Scheidegger zu seiner Frau, als er vom Dienst nach Hause kam. Und er erzählte es zum Thema Kosten-/Nutzenbewertung in der Intensivmedizin am Symposium «Medizin für alle?» vergangene Woche in Bern.
«Die Unterlassung von Medizin hat auch einen Nutzen», so Scheidegger weiter. Spitäler werden heute zwar an der Sterblichkeitsrate gemessen, die möglichst tief liegen soll. «Aber als Qualitätsgarantie ist das nicht das beste Kriterium», sagt Scheidegger: «Wir könnten auch stolz sein auf ein Spital, wo man sterben darf.»
Überleben allein könne nicht alleiniges Ziel sein. Es gehe letztendlich darum, auf welche Weise die Leute zuhause weiterleben könnten. «Früher wollte ich das nicht wissen», bekennt Scheidegger.
Der Chefarzt propagiert eine Intensivmedizin auf Zeit. Das heisst, vor einer Operation wird mit Patienten besprochen und festgelegt, wie weit bei Komplikationen nach einem Eingriff das Leben verlängert werden soll. Im Fall der Fälle wird dann nach 48 Stunden am Krankenbett eine finale Entscheidung getroffen. Dabei gehe es dann nicht um die Eitelkeit eines Chirurgen, der den Patienten vielleicht fünf Stunden operiert hat und ihn nicht sterben lassen will, weil dann seine Arbeit umsonst war.
«Sehr viele Patienten schätzen solche Vorgespräche und Vereinbarungen», sagt Scheidegger. Und auch für Chirurgen sei ein Tod dann keine Niederlage mehr.
Scheidegger selbst füllte nach eigenen Angaben noch an Weihnachten vor drei Jahren eine Patientenverfügung für sich selbst aus. Und untersagte damit seinen Kollegen in bestimmten Fällen lebensverlängernde Massnahmen. (isa)

Eine brutale Frage

«Unsere Gesellschaft stellt sich ganz brutal die Frage nach dem Preis des Lebens eines Krebspatienten», sagt Dietrich. 20000 Pfund heisst die Antwort in Grossbritannien, 50000 bis 100000 Dollar in den USA. Ausnahmen gibt es inzwischen vermehrt allerdings auch dort: Der Schwellenwert wird nicht mehr gnadenlos durchgesetzt, sondern der individuelle Fall wird verstärkt geprüft.

In der Schweizer Diskussion kristallisiert sich heraus, dass es bei uns zu keinen festen Schwellenwerten kommen dürfte. Dafür allerdings zu Kosten-Nutzen-Analysen. «Es ist viel besser, zu rationalisieren als zu rationieren», sagt Sandra Schneider vom Bundesamt für Gesundheit. Leistungen sollen also für Einzelne nicht beschnitten, sondern auf ihren Sinn geprüft werden.

Mindestens 30 Prozent der in den USA vom Gesundheitsbudget bezahlten Leistungen ist einer in diesem Jahr veröffentlichten Studie zufolge «medizinischer Müll». Man könne die Studie zwar nicht eins zu eins auf die Schweiz adaptieren, aber es gebe keinen Grund, warum nicht auch hier ein nicht unbedeutender Teil sinnloser Kosten anfalle, sagt Peter Suter vom Swiss Medical Board. Das heisst: Bis zu 20 Milliarden Franken dürften in der Schweiz jährlich für unnötige Medizin ausgegeben werden.

Das Swiss Medical Board prüft die Effizienz medizinischer Eingriffe. In einer Studie nahm sich das Institut etwa Operationen bei einem Kreuzbandriss vor und kam zum Schluss, dass abwarten lohne, statt sofort zu operieren. Spezialärzte protestierten daraufhin. Aber nach einigen Monaten kam es laut Suter zu einer deutlichen Abnahme der Operationen.

«Nicht die Kosten stehen bei unserer Prüfung im Vordergrund, sondern die Qualität», sagt Suter. Health Technology Assessment (HTA) heisst der Ansatz, der mit dem Swiss Medical Board nun auch in die Schweiz gekommen ist. Laut FDP-Nationalrat Ignazio Cassis soll in drei Jahren eine unabhängige, nationale Agentur startbereit sein, um systematisch solche Kosten-Nutzen-Analysen für neue Behandlungen durchzuführen.

Statistik: Der Wert eines Lebensjahrs

Die Methoden zur Bestimmung des Wertes menschlichen Lebens sind brisant. Deswegen betont der Humankapital-Ansatz, dass es bei den Berechnungen nicht um ein individuelles Leben, sondern um ein «statistisches Leben» gehe. Diese Methode bemisst den Wert einer Person anhand ihres Beitrages zum volkswirtschaftlichen Einkommen. Grundlage ist ihre Arbeitsfähigkeit in der gesamten restlichen Lebenszeit. Jüngere und erwerbstätige Menschen schneiden damit deutlich besser ab als Ältere. Dagegen legt der Schmerzensgeldansatz Gerichtsurteile zugrunde, bei denen Klägern für einzelne Körperteile Entschädigung zugesprochen wurde. Die Summe der Gelder für sämtliche Körperteile ergibt den Wert eines Lebens. Diese Methode wird noch erarbeitet, heisst es in einem Papier der Akademien der Wissenschaften Schweiz. (isa)

Es kommt also ein neuer Ansatz im Gesundheitssystem auf uns zu. Schon seit 2010 arbeiten Santésuisse und Interpharma ein HTA-System für die Schweiz aus. Der Haken daran ist, dass es dafür präzise Daten über die Wirksamkeit einer Behandlung braucht. Die Datenlage erscheint jedoch schwierig.

Das Recht als Ethik

Eindeutig ist die rechtliche Grundlage. Die Zürcher Professorin für Medizinrecht, Brigitte Tag, führt das Recht als ethisches Minimum an. Die Kosten-Nutzen-Analyse muss sich an das Krankenversicherungsgesetz halten. Und dieses schreibt einerseits die Teilhabe aller Versicherten an der besten medizinischen Leistung vor. Andererseits die Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit der Mittel.

Die Diskussionen drehen sich dabei nicht nur ums Überleben, sondern auch um die Art und Weise des Lebens. Ein Lebensjahr wird mit sogenannten Qaly-Indices «qualitätsbemessen». Mit diesem Hilfsmittel soll bei der Kosten-Nutzen-Analyse auch der Grad der Gesundheit berücksichtigt werden, der durch eine Therapie erreicht werden kann. Ebenso wird das Risiko einer Behandlung bemessen. Die Knie-Operation eines 72-Jährigen, der sich beklagt, dass er nur noch sechs Stunden auf den Ski stehen kann, könnte so wegen ihres hohen Risikos im Vergleich zum «Mehrwert» nicht mehr von der Grundversicherung bezahlt werden.

Aus ethischer Sicht gibt es einen anderen Ausgangspunkt: «Wir sollten nicht die Frage stellen, was gut ist – denn darüber findet man selten Einigkeit. Wir müssen uns vielmehr fragen, was schlecht ist – da finden wir einfacher Übereinstimmung.» Dies sagt Samia Hurst, Professorin für Ethik in der Biomedizin an der Universität Genf. Ziel sei herauszufinden, welche Schmerzen wir vermeiden wollen. Oder eben welche «medizinischen Übertreibungen» wir ablehnen.