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GESUNDHEIT: Ist die «Röhre» für die Katz?

Der Luzerner Orthopäde Josef E. Brandenberg sagt, dass in seinem Fach­gebiet über 80 Prozent der MRI-Untersuchungen überflüssig seien. Das verlangt nach Präzisierung. Und Aufklärung.
Interview Hans Graber
Das bildgebende Verfahren MRI (auch MRT genannt) ist an sich ein Segen für die Medizin, aber es kommt heute oft auch dort zur Anwendung, wo es nichts bringt oder sogar Nachteile hat. (Bild: Getty)

Das bildgebende Verfahren MRI (auch MRT genannt) ist an sich ein Segen für die Medizin, aber es kommt heute oft auch dort zur Anwendung, wo es nichts bringt oder sogar Nachteile hat. (Bild: Getty)

Interview Hans Graber

Sie schreiben in der «Schweizer Ärztezeitung», dass im Fachgebiet Orthopädie vier von fünf MRI-Untersuchungen nicht notwendig seien. Wie kommen Sie zu diesem Befund?

Josef E. Brandenberg*: Während der 40-jährigen Tätigkeit als Orthopädischer Chirurg habe ich erlebt, wie das MRI eingeführt wurde und sich verbreitet hat. Mich begeistert diese Untersuchungstechnik uneingeschränkt, auch heute noch. Ab zirka 1995 kamen aber immer mehr Patienten bereits mit MRI-Bildern in die Sprechstunde. In sehr vielen Fällen war das nicht nötig. Daher habe ich ein Jahr lang «Strichli» gemacht und festgestellt, dass gut 80 Prozent der mitgebrachten MRIs nicht notwendig waren. Sehr viele Orthopädenkollegen teilen übrigens diese Einschätzung.

Weshalb werden denn so viele MRI-Untersuchungen gemacht?

Brandenberg: Da spielt vieles zusammen. Es wäre falsch, mit unbegründeten Vermutungen Patienten, Ärzte, Spitäler oder die Industrie zu Sündenböcken zu stempeln. Besser ist es, auf das Problem aufmerksam zu machen. Das führt vielleicht zum Umdenken.

Haben Patienten nicht oft selber den Wunsch, sich «in die Röhre» zu legen?

Brandenberg: Ja. Viele Menschen leben in dauernder Angst vor schlimmen Krankheiten. Es ist verständlich, dass man wissen will, was los ist. Das Vertrauen in die körperlichen Untersuchungen der Ärzte ist geringer geworden, man will alles «schwarz auf weiss» sehen – und zwar subito. Auch der Glaube, das Neuste in der Medizin sei das Beste, ist ungebrochen. Patienten fragen kaum je nach Bewährtem, sondern nach dem Neusten.

Und der Arzt gibt diesem Wunsch nach und lässt ein MRI machen?

Brandenberg: Längst nicht immer, aber beim Arzt spielt die Angst mit, man könnte etwas verpassen und haftpflichtrechtlich belangt werden. Dies führt zu unnötigen Untersuchungen. Eine Studie in den USA aus dem Jahre 2007 hat ergeben, dass die sogenannte «defense me­di­cine» jährlich 178 Milliarden Dollar kostet – rund 10 Prozent des Gesundheitsbudgets!

Sie plädieren anstelle des MRI fürs «gute alte» Röntgenbild. Was kann das, was das MRI nicht kann?

Brandenberg: Es geht nicht um ein Entweder-oder. Ich plädiere für eine intelligente, sachgerechte Abklärung. An erster Stelle steht die Befragung, dann die körperliche Untersuchung des Patienten. Damit lassen sich sehr viele Beschwerden erklären und eine Diagnose stellen. Wenn nicht, muss von Fall zu Fall entschieden werden, was der nächste Untersuchungsschritt ist. Einen Gichtanfall beispielsweise erkennt man bei der körperlichen Untersuchung und im Labor, aber nicht im Röntgen und auch nicht im MRI.

Aber in Ihrem Fachgebiet plädieren Sie primär für Röntgen.

Brandenberg: Für viele Fragestellungen in Orthopädie, Unfallchirurgie und Rheumatologie sind Röntgenbilder tatsächlich ausreichend. Diese zeigen Veränderungen am Knochen und an den Gelenken. Ein Beispiel: Bei uns sind Hüft- und Kniearthrosen die häufigsten Erkrankungen überhaupt. Die Patienten klagen über typische Symptome. Die körperliche Untersuchung führt bereits zum Verdacht. Das Röntgenbild bestätigt den Befund. Ein MRI bringt keine zusätzlichen Infos. Im Gegenteil, bei Hüft- und Kniearthrosen ist das Röntgenbild besser, denn man kann damit auch die Achsen messen und die Planung allfälliger Operationen vornehmen. Dafür eignet sich das MRI nicht.

Wo dann?

Brandenberg: Bei Problemen der Weichteile ist das MRI dem Röntgen sicher überlegen. Ein MRI ist bei Sehnenproblemen der Schulter kaum zu umgehen. Vor allem hilft das MRI, den richtigen Zeitpunkt für eine Operation nicht zu verpassen. Aber noch einmal: Das MRI steht nicht am Anfang der Untersuchung.

Mit MRI entdeckt man doch auch Problemstellen, die sonst verborgen geblieben wären. Ist das nicht positiv?

Brandenberg: Ja, das ist unbestritten. Die MRI-Technik ist ein Riesenfortschritt in der Medizin. Man kann damit viele Krankheiten sicherer, schneller und gefahrloser abklären. Noch in meiner Assistentenzeit musste man Verletzungen des Schädels oder Blutungen und Tumore des Hirns indirekt mit Kontrastmittelfüllung der Hirnarterien darstellen. Heute geben das Computer-Tomogramm und das MRI schnellere und zuverlässigere Diagnosen, und erst noch ohne die – teils erheblichen – Risiken der Kontrastmitteluntersuchung. Aber das darf nicht dazu führen, dass bei jedem Kopfweh gleich ein MRI gemacht wird.

Man könnte sich auch auf den Standpunkt stellen: Nützt es nichts, so schadet es nicht.

Brandenberg: Das ist ein Trugschluss, denn die Stärke des MRI ist gleichzeitig ein grosser Nachteil. Viele Befunde werden überbewertet. Dies führt zu unnötigen oder falschen Behandlungen. Beispielsweise ist jeder Meniskusknorpel mehr oder weniger einer Alterung unterworfen, bereits in jüngeren Jahren. Werden solche Veränderungen als Risse überinterpretiert, löst das Operationen aus, die vielfach unnötig sind. Mit Zuwarten, Schmerzmitteln und allenfalls Physiotherapie würde in der Überzahl der Fälle eine spontane Besserung eintreten.

Wie ist es mit den Kosten?

Brandenberg: Am Beispiel Kniebeschwerden: Eine halbstündige ärztliche Untersuchung kostet – je nach Kanton und Sozialversicherung – ungefähr 120 Franken, ein Röntgenbild des Kniegelenkes in zwei Ebenen 90 Franken. Für rund 200 Franken erhält man also in den meisten Fällen ausreichende Informationen. Ein normales MRI kostet mehr als das Doppelte, rund 450 Franken. Da bei der Abklärung von Gelenkbeschwerden ein Arthro-MRI nötig ist, bei dem Kontrast­mittel gespritzt wird, steigen die Kosten schnell einmal auf über 700 Franken.

Also spricht alles für Röntgen?

Brandenberg: Nein, man muss immer alle Faktoren berücksichtigen. Manchmal führen eine teurere Abklärung und teurere Behandlungen zur Senkung der Gesamtkosten. Eine verzögerte oder verpasste Diagnose kann die Prognose verschlechtern und die Behandlung verteuern.

Was ist mit der Strahlenbelastung?

Brandenberg: Werden die Schutzbestimmungen eingehalten, ist die Belastung durch ein einzelnes Röntgenbild gering, während Computer-Tomogramme (CT) zu einer deutlich höheren Strahlung führen. Für beide Techniken gilt: So viel wie nötig, so wenig wie möglich. Beim MRI entfällt die Strahlenbelastung.

Waren Sie schon mal in der Röhre?

Brandenberg: Ja, erst kürzlich, nachdem ich an der vereisten Bushaltestelle auf die Schulter gestürzt war. Das Röntgen zeigte, dass nichts gebrochen war. Trotzdem war der Arm längere Zeit halb lahm und schmerzte. Das sah nach einer Sehnenverletzung aus. Nach rund vier Wochen schickte mich der Kollege in die Röhre. Aber ich hatte Glück bei der Diagnose.

Und wie war es in der Röhre?

Brandenberg: Das Spritzen des Kontrastmittels und das stille Liegen in der Röhre während 20 Minuten war alles andere als angenehm. Die Schulter schmerzte zunehmend. Die MRI-Maschine verursacht einen enormen Lärm, denn der Magnet und der Scanner kreisen während der Untersuchung in hohem Tempo rund um den Körper. Wenn eine solche Untersuchung nötig ist, kann man die Abneigung überwinden, aber Leuten mit Platzangst muss man ein Beruhigungsmittel geben und Kinder gar in Narkose legen.

Wie soll sich ein Patient verhalten, wenn ihm bei den nächsten Knie­beschwerden ein MRI verordnet wird?

Brandenberg: 1. Ohne vorgängige körperliche Untersuchung kein MRI. 2. Man frage den Arzt, ob ein normales Röntgenbild genügt. 3. Man frage, was vom MRI zu erwarten ist und welche Konsequenzen es auf die Behandlung haben kann. Wenn es sowieso keine therapeutische Konsequenz hat, braucht es kein MRI. Im alltäglichen Praxisstress können solche Fragen zwar lästig sein, aber die Patienten haben das Recht auf Aufklärung.

Glauben Sie, dass auch in anderen Fachbereichen viele unnötige MRIs gemacht werden?

Brandberg: Möglich ist es schon, ich weiss es aber nicht genau. Nicht nur das MRI, auch andere Untersuchungen und Behandlungen sind oft unnötig. In vielen Fachgesellschaften ist ein Umdenken im Gange. An Kongressen und in Fachzeitschriften wird zunehmend die sogenannte Indikationen-Qualität thematisiert. Das heisst, es wird diskutiert, wie die richtigen Entscheide für Abklärungen und Behandlungen getroffen werden und unnötige, vor allem schädliche Massnahmen verhindert werden können.

Hinweis

* Dr. med. Josef E. Brandenberg, Luzern, ist Facharzt für Orthopädische Chirurgie und Traumatologie FMH sowie Ombudsmann der fmCh und von Swiss Orthopaedics.

Was ist MRI?

MRI ist die Abkürzung für Magnetic Resonance Imaging. Andere Bezeichnung: Magnetresonanztomografie oder MRT. Bei der 1971 erfundenen Technik richtet ein starkes Magnetfeld die Atomkern-Achsen im menschlichen Körper in eine Richtung aus. Beim Abschalten des Magnetfeldes fallen diese wieder in ihre ursprüngliche Position zurück. Dabei senden sie elektromagnetische Wellen aus, die mit einem Scanner gemessen werden. Da die Wellenlängen von Wasser, Fett oder Knochen unterschiedlich sind, lassen sich die einzelnen Schichten des menschlichen Körpers wie im Anatomiebuch darstellen. Bis heute sind keine bleibenden Schädigungen durch die Einwirkung des starken Magnetfeldes bekannt. Gefährlich kann es werden, wenn magnetische Metallteile im Körper liegen.

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