MEDIKAMENTE: Wenn Pillen töten statt heilen

Zu wenig Fachkräfte, Stress – und schon ist es passiert: Der Patient schluckt falsche Arzneien. Pflegeheime und Spitäler setzen auf unterschiedliche Rezepte.

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Falsch verabreichte Medikamente – ein grosses Risiko für die Gesundheit. (Bild: Getty)

Falsch verabreichte Medikamente – ein grosses Risiko für die Gesundheit. (Bild: Getty)

Yasmin Kunz

Der Mangel an Fachpersonal in Alters- und Pflegeheimen ist vielerorts alarmierend, und die Folgen der Unterbesetzung sind beängstigend: Weil ausgebildetes Personal für Medikamentenkontrollen fehlt, kommt es vor, dass den Bewohnern Medikamente in falscher Dosierung bereitgestellt und verabreicht werden (Ausgaben von Montag und Dienstag).

Fehler bei der Medikation würden aber nicht nur wegen Unterbesetzung gemacht, sagt Roger Wicki, Präsident des Luzerner Verbands für Heime und Institutionen, Curaviva. «Fehler können jeden Tag und in den verschiedensten Bereichen passieren.» Er fügt ein Beispiel aus der Praxis an: «Kürzlich hat eine Pflegefachperson einem Bewohner die Medikamente gegeben, die für einen anderen Bewohner mit dem gleichen Nachnamen bereitgestellt waren. Die Fehlmedikation hatte für den Bewohner keine Folgen.» Wichtig sei, dass man solche Fehler melde, «damit noch Zeit zum Handeln bleibt».

Fehldosierung mit fatalen Folgen

Falsche Medikamente, falsche Dosierungen oder ein schädlicher Mix aus verschiedenen Arzneimitteln können unter Umständen verheerende Folgen haben. Barbara Callisaya, Leiterin der Zentralschweizer Patientenstelle, erinnert sich an ein solches Szenario: «Einem Patienten wurde für eine Behandlung ein Medikament in einer falschen Dosis abgegeben. Er erhielt zehnmal weniger Kortison, als er gebraucht hätte. Diese Fehldosierung führte zu einem Hörsturz.» Die anschliessend notwendige Behandlung sei für den Mann unangenehm gewesen, man habe aber den Hörsturz beheben können.

Generell, so Callisaya, würden wenig Patienten wegen fehlerhafter Medikation die Patientenstelle aufsuchen. «Wir registrieren ungefähr eine Hand voll Rückmeldungen pro Jahr, welche diese Thematik betreffen», sagt sie. Hingegen komme es oft vor, dass Patienten den Eindruck hätten, ihnen sei ein ungeeignetes Medikament verschrieben worden. «Sie beklagen sich über die lange Liste von Nebenwirkungen und vergessen, dass sie das Medikament wegen der Wirkung einnehmen.»

Heimbewohner: Oft gleiche Medis

Die Auswirkungen falscher Medikation haben in Spitälern und Heimen unterschiedliche Folgen. Elke Hönekopp, Co-Geschäftsleiterin und Leitung Pflege und Betreuung im Pflegeheim Seeblick in Sursee, hat vorher im Spital gearbeitet. Sie sagt zum Unterschied: «In der Langzeitpflege haben die Bewohner oft ähnliche Medikamente, etwa Blutdruckmedikamente oder Herz-Kreislauf-Medikamente.» Bei einer Fehlmedikation müssten die Bewohner, die Angehörigen und der Arzt informiert werden, damit geeignete Massnahmen wie beispielsweise Blutdrucküberwachung oder Blutzuckerkontrollen eingeleitet werden können, erklärt sie. Bisher habe im «Seeblick» noch niemand wegen falscher Medikation hospitalisiert werden müssen.

Vier-Augen-Prinzip

Weiter erklärt Hönekopp, dass bei der Bereitstellung der Medikamente das Vier-Augen-Prinzip gelte. Konkret heisst das: Eine ausgebildete Fachangestellte Gesundheit oder eine Pflegefachfrau stellt die Medikamente zusammen, und eine weitere Pflegefachperson überprüft diese. «Ausserdem darf dem Bewohner das Medikament nur gegeben werden, wenn er anwesend ist. Denn die Bewohner sind oft vif und merken, wenn sie plötzlich andere Medikamente vor sich haben», sagt die Leiterin des Pflegedienstes. Wichtig sei eine gute Fehlerkultur. «Wir wollen solche Vorfälle nicht vertuschen, sondern daraus lernen. Fehler werden in der elektronischen Pflegedokumentation festgehalten», sagt Hönekopp.

200 Todesfälle vermeidbar

Im Spital können Fehlmedikationen tragische Folgen haben. Gemäss der Schweizer Stiftung Patientensicherheit Schweiz gibt es pro Jahr rund 20 000 medikamentenbedingte Hospitalisationen. Von denen wäre ein Drittel vermeidbar. Hochrechnungen ergeben ausserdem, dass es im Zu- sammenhang mit Medikamenten jährlich zu 250 bis 500 Todesfällen kommt, wovon etwa 200 verhindert werden könnten. Dies entspricht laut der Stiftung etwa der Anzahl Verkehrstoten pro Jahr.

Paula Bezzola, stellvertretende Geschäftsführerin der Stiftung Patienten­sicherheit, sagt, dass die Medikation ein langer Prozess mit vielen Zwischenschritten sei und Fehler schon bei der Verordnung von Medikamenten passieren könnten. In der Akutpflege würden die meisten Fehler bei Spitalein- oder -austritt, den sogenannten Schnittstellen, geschehen (siehe Box). Grundsätzlich müssten die Arzneien des Patienten beim Eintritt erfragt und erfasst werden. «Oft ist es allerdings der Fall, dass der Patient selber nicht genau weiss, welche Medikamente er einnimmt. Schon bei der Erfassung gibt es eine Palette an Fehlern, die sich ereignen können. So werden etwa Medikamente vergessen oder falsch ins System eingetragen», sagt Bezzola. Auf freiwilliger Basis können Fehler im Fehlermeldesystem Cirs (Critical Incident Reporting System) eingetragen werden. «Das macht jedoch nur ein kleiner Prozentsatz des Personals. Es wird angenommen, dass die Dunkelziffer höher ist als die im Cirs eingetragenen Fälle.»

Meldungen erfolgen anonym

Die Patientensicherheit und besonders auch die Medikationssicherheit sind auch am Luzerner Kantonsspital (Luks) ein präsentes und prioritäres Thema. Ein Erfolg zeige sich unter anderem im Cirs, sagt Thomas Kaufmann, der im Luks für das Qualitäts- und Risikomanagement verantwortlich ist: «Cirs ist ein wirkungsvolles System zum Schutze der Patienten, bei dem kritische Ereignisse respektive Komplikationen, die die Patienten nicht tangieren, anonym über ein Computersystem gemeldet werden können.» Jährlich gehen rund 1000 Cirs-Meldungen ein, 200 stehen im Zusammenhang mit Medikamenten.

Da das Eintragen von Fehlern freiwillig ist, gibt es keine konkreten Zahlen zu den Medikationsfehlern. Um dennoch Hinweise zu bekommen, stützt sich das Luks auf die Patientenempfehlung. Will heissen: Das Spital motiviert Patienten bei einer Vermutung auf Fehlmedikation, das Spital darauf aufmerksam zu machen. Zudem hat das Spital im Juni 2014 Schutzwesten mit dem Aufdruck «Bitte nicht stören» eingeführt. Ziel ist es, beim Richten von Medikamenten Störungen zu vermeiden. Gemäss Kaufmann zeigen die Leuchtwesen Wirkung. Er sagt: «Die Störungen konnten bisher um 45 Prozent reduziert werden.»

Ein Fünftel der Fehler wegen Medis

Im Verhältnis zum Luks hat die Hirslanden-Klinik St. Anna in Luzern ähnlich viele Meldungen im Cirs. Patric Bürge, Sprecher der Klinik, sagt, dass man im vergangenen Jahr rund 200 Einträge registriert habe, davon etwa einen Fünftel aufgrund fehlerhafter Medikation. Bürge glaubt, dass die Klinik mit der Medikamentensicherheit auf einem guten Weg ist. Er sagt: «Aufgrund rückläufiger Cirs-Meldungen gehen wir davon aus, dass sich die Medikamentensicherheit verbessert hat.» Das Fehlermeldesystem würde intensiv genutzt, weshalb er vermutet, dass die Dunkelziffer gering ist.

Bessere Erfassung bei Spitaleintritten

kuy. Viele Medikationsfehler in der Akutpflege in Spitälern liessen sich vermeiden, schreibt die Schweizer Stiftung Patientensicherheit. Um die Zahl der Fehler punkto Medikamente zu verringern, hat die Stiftung mit ihrem Projekt «Progress! Sichere Medikation an Schnittstellen» gestartet.

Die Stiftung will am riskantesten Punkt ansetzen: an den Schnittstellen, also beim Spitaleintritt und beim Spitalaustritt. Grundsätzlich ist es die Regel, dass Medikamente der Patienten beim Spitaleintritt systematisch erfasst und diese Angaben bei jeder Änderung bis zum Austritt ständig überprüft werden.

Zuger Spital macht mit

Dieser Ablauf wird von den Schweizer Spitälern noch nicht konsequent angewendet. Aktuell beteiligen sich landesweit neun Spitäler am Programm, darunter ist auch das Zuger Kantonsspital als Zentralschweizer Klinik vertreten. Das Projekt steht unter dem Patronat der nationalen Qualitätsstrategie des Bundes und dauert insgesamt vier Jahre. 2016 wird das 1,5 Millionen Franken teure Pilotprojekt beendet.