Spitallandschaft: «Man muss heute in Regionen und nicht in Kantonen denken»

Wie können die Gesundheitskosten in der Schweiz gesenkt werden? Damit befasst sich der ehemalige Professor Bernd Schips. Er lobt Luzern, warnt aber auch vor den Folgen der «Ambulatisierung».

Interview: Yasmin Kunz
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Gesundheitsexperte Bernd Schips präsentierte kürzlich im «Grand Casino» in Luzern Sparmassnahmen für das Gesundheitswesen (Bild: Nadia Schärli (27. März 2019))

Gesundheitsexperte Bernd Schips präsentierte kürzlich im «Grand Casino» in Luzern Sparmassnahmen für das Gesundheitswesen (Bild: Nadia Schärli (27. März 2019))

Wohin mit dem Schweizer Gesundheitssystem? Dieser Frage widmet sich Bernd Schips seit Jahrzehnten. Er war von 1993 bis 2005 ordentlicher Professor für Nationalökonomie an der ETH Zürich und leitete dort die Konjunkturforschungsstelle.

Obwohl der heute 80-Jährige längst pensioniert ist, hält er nach wie vor Vorträge über die Entwicklung im Gesundheitswesen. Schips war kürzlich anlässlich der Generalversammlung des Vereins Pulsus als Gastredner im «Grand Casino» in Luzern aufgetreten. Pulsus setzt sich seit 1993 schweizweit für den Erhalt und die Förderung einer freien, sozial verantwortbaren Medizin ein. Der in Deutschland geborene Bernd Schips lebt seit 1974 in St. Gallen.

Erst kürzlich wurde über den Neubau des Spitals Sursee diskutiert. Im Kanton Luzern sind in den nächsten Jahren einige Spitalbauten geplant: Neubauten in Sursee, Wolhusen und des Kinderspitals, um einige zu nennen. Das kostet mehrere hundert Millionen Franken. Wie sinnvoll sind diese Investitionen?

Bernd Schips: Spitäler sind Arbeitgeber und generieren Arbeitsplätze und Wertschöpfung, darum sind Investitionen aus Sicht des Kantons nachvollziehbar. Doch gerade solche Projekte lassen die Kosten im Gesundheitswesen stark ansteigen, weil es so auch zu Überkapazitäten kommt. Ein Blick über die Landesgrenzen zeigt, dass weniger Spitäler nicht zu einer schlechteren Gesundheitsversorgung führen: In Dänemark kommt ein Spital auf rund 260000 Einwohner. In der Schweiz gibt es pro 70000 Einwohner ein Spital. Die Gesundheitsversorgung in Dänemark ist mit unserer vergleichbar – bei weniger Ausgaben.

Anders gesagt: Der Kanton Luzern hat zu viele Spitäler.

Nicht der Kanton Luzern allein. Die Schweiz weist grundsätzlich eine zu hohe Spitaldichte auf. Aus Kostengründen wäre es sinnvoll, mehr zusammen zu arbeiten, gemeinsam zu planen und zu fusionieren.

Also so, wie das der Kanton Luzern mit der Spitalregion Luzern-Nidwalden macht und wie er es mit dem Kantonsspital Obwalden plant?

Das ist ein richtiger Schritt. Heute muss in Spitalregionen und nicht in Kantonen gedacht werden. Als aussenstehende Person würde ich das Vorgehen von Luzern begrüssen. Nicht jedes Spital muss alles anbieten. Ein teures Herzzentrum muss nicht an mehreren Spitälern in einer Region angeboten werden. Der Notfalldienst muss auch nicht von jeder Klinik abgedeckt werden.

Solche Zusammenschlüsse werden jeweils heftig bekämpft. So hat beispielsweise die Luzerner SP einen Vorstoss eingereicht, um die Fusionspläne des Gesundheitsdirektors zu sistieren.

Der Patient hat heute das Gefühl, er brauche der Erreichbarkeit wegen ein Spital in seiner Region. Zusätzlich will er vor Ort sämtliche medizinische Angebote in Anspruch nehmen können. Die Gesundheitsdirektoren haben es darum so schwer, Reformideen umzusetzen. Denn dieses Denken stammt aus der Vergangenheit. Vor 50 Jahren war die Erreichbarkeit eines Spitals eine ganz andere Geschichte als heute. Damals hatte man einen berechtigten Grund, in jeder Region ein Spital zu haben. Heute ist die Situation eine andere.

Eine weitere Massnahme zur Reduktion der Kosten ist die Strategie «ambulant vor stationär». Was halten sie davon?

Das ist ein zweischneidiges Schwert. Die Kosten werden im Grunde genommen nur verschoben. Die Verlagerung stationärer Behandlungen in den meist kostengünstigeren ambulanten Bereich ermöglicht zwar den Kantonen eine finanzielle Entlastung. Die Krankenkassen und Prämienzahler hingegen werden dadurch stärker belastet, weil die Kantone sich nicht an ambulant erbrachten Leistungen beteiligen müssen. Ambulante und stationäre Leistungen sollten daher unbedingt einheitlich finanziert werden. Eine fixe Aufteilung der Ausgaben für stationäre und ambulante Leistungen zwischen Versicherern und Kantonen könnte ein praktikabler Zwischenschritt auf dem Weg zu einer monistischen Finanzierung sein.

Wo können die Ausgaben noch gedrosselt werden?

Entscheidend ist, ob die benötigen Leistungen so effizient wie möglich produziert werden. Gemeint sind etwa Spitäler, Hausärzte, Physiotherapeuten und der ganze Pharmaziebereich. Ein Beispiel: Ich hatte vor Jahren die Schulter gebrochen und wurde von Arzt zu Arzt geschickt. Jeder Mediziner hat ein Röntgenbild angefertigt, obwohl ein einziges Bild eigentlich reicht. Dadurch entstehen unnötige Kosten.

Nicht nur Spitäler und Ärzte müssen neue Wege gehen, sondern auch die Krankenkassen.

Der Wettbewerb unter Krankenkassen muss möglich werden. In der Theorie ist er das bereits, in der Praxis aber nicht. Denn um den Wettbewerb zu ermöglichen, muss vorerst der Vertragszwang aufgehoben werden, sonst gibt es keinen Wettbewerb. Krankenkassen sollten selber entscheiden dürfen, mit welchen Leistungserbringern und zu welchen Bedingungen sie Verträge abschliessen wollen. Dazu müssten die Kassen mit den Leistungserbringern Kriterien erarbeiten und wirtschaftliche Faktoren definieren. Bis dato wird das vom Bund geregelt.

Was würde der Wettbewerb für die Versicherten heissen?

Die Versicherten haben nach einer Aufhebung des Vertragszwangs keine wesentlichen Einschränkungen bei der Wahl der Leistungserbringer zu befürchten. Der Wettbewerb wird die Versicherer zwingen, mit möglichst vielen Leistungserbringern Verträge abzuschliessen. Entscheidend ist jedoch, dass sie dann nur noch mit qualitativ und wirtschaftlich überzeugenden Leistungserbringern ein Vertragsverhältnis eingehen werden.

Die Prämien sollen und müssen ein entscheidender Faktor für die Wahl einer Krankenkasse sein.

Solidarität – ein Ziel des KGV – sollte sich nicht auf einen Ausgleich zwischen Gesunden und Kranken beschränken, sondern auch die Entwicklung der Einkommen im Lebenszyklus berücksichtigen. Ein 30-jähriger Mann und eine 55-jährige Frau haben nicht die gleichen Risiken, krank zu werden. Das Risiko krank zu werden, steigt mit dem Alter. So müssten eigentlich die Prämien ab 50 höher sein als mit 30. Zudem verdienen Personen mit höherem Alter in der Regel auch mehr. Auf diese Weise könnten Prämienverbilligungen reduziert werden. Oder anders gesagt: Die Lastenverteilung zwischen den Generationen könnte durch eine zusätzliche Prämienstufe adäquater ausgestaltet und damit auch das Ausmass der Prämienverbilligungen verringert werden.

Bleiben wir bei den Prämien. Die SP verlangt in einer Initiative, dass nur 10 Prozent des Einkommens für Prämien ausgegeben werden soll. Was halten Sie davon?

Das ist nur Symptombekämpfung. Machen wir die Prämien vom Einkommen abhängig, brauchen wir eine Einheitskasse. Die Schweizer Stimmbürger haben dies in der Vergangenheit wiederholt abgelehnt.