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Schwyzer Fall vor Bundesgericht: Wer bezahlt für Geschlechtsumwandlungen im Ausland?

Eine Frau aus dem Kanton Schwyz lässt ihr Geschlecht operativ verändern. Die heikelsten Eingriffe werden in Deutschland vorgenommen. Weil die Krankenversicherung nicht für die Kosten aufkommen will, landet der Fall vor dem Bundesgericht. Nun ist das Urteil da.
Manuel Bühlmann
(Symbolbild: Keystone/Gaetan Bally)

(Symbolbild: Keystone/Gaetan Bally)

Wie viele Menschen in der Schweiz unter Gender-Dysphorie leiden, sich also mehr dem anderen als dem eigenen Geschlecht zugehörig fühlen, ist unbekannt. Zahlen dazu fehlen. Fest steht: Nur wenige Personen entscheiden sich für eine operative Geschlechtsumwandlung. 130 Fälle meldeten die Spitäler, welche die komplexen Eingriffe hierzulande anbieten, für das Jahr 2017.

Besonders tief sind die Zahlen bei den anspruchsvollsten Operationen, jenen zum Aufbau eines Penis. Zwischen 2009 und 2016 waren es durchschnittlich 5,5 Fälle – pro Jahr. Für die Mediziner bedeutet dies: wenige Gelegenheiten, um Erfahrungen zu sammeln, Abläufe einzuüben, Routine zu entwickeln. Auch deshalb entschied sich eine Frau aus dem Kanton Schwyz, die letzten und zugleich heikelsten Eingriffe auf dem Weg zum Mann in einer spezialisierten Klinik in Deutschland durchführen zu lassen. Zuvor waren ihr in der Schweiz bereits Gebärmutter, Eileiter und Eierstöcke sowie die Brüste entfernt worden.

Urteil hat Auswirkungen auf künftige Fälle

Auf die Operationen im Nachbarland folgte eine unliebsame Überraschung: Die obligatorische Krankenversicherung übernahm die Kosten, allerdings nur für die hierzulande durchgeführten Operationen, für die Eingriffe in der deutschen Klinik wollte sie nicht aufkommen.

Ein Entscheid mit grossen finanziellen Folgen für den Betroffenen, der sich dagegen zur Wehr setzte. Das Schwyzer Verwaltungsgericht gab ihm recht: Die Krankenkasse wurde zur Übernahme der Kosten verpflichtet. Die Niederlage wollte diese nicht auf sich sitzen lassen, sie zog vors Bundesgericht. Und die höchste Instanz nutzt den Schwyzer Fall, um grundsätzliche Fragen zu beantworten und erklärt das am Montag veröffentlichte Urteil zum Leitentscheid – mit Auswirkungen auf künftige Fälle.

Haben Ärzte in Schweizer Spitälern genug Erfahrung?

Unbestritten ist: Wären die Operationen in der Schweiz und nicht in Deutschland durchgeführt worden, hätte die obligatorische Krankenversicherung die Rechnungen bezahlen müssen. Ebenfalls klar ist: Die komplexen Eingriffe zum Penisaufbau, in der Fachsprache Phalloplastik genannt, werden auch hierzulande angeboten, unter anderem an den Universitätsspitälern Basel und Lausanne.

Im Zentrum des Rechtsstreits stehen zwei Fragen: Sind die Schweizer Ärztinnen und Ärzte, die den komplizierten und heiklen Eingriff vornehmen, erfahren genug, um die erhofften Resultate zu erzielen? Oder bedeutet dieser «wegen zu geringer Operationsfrequenzen an den einheimischen Klinken für den betroffenen Patienten im Vergleich zur auswärtigen Behandlungsalternative ein unzumutbares Risiko»?

Das Urteil zeigt auf, in welchem Zwiespalt sich das Bundesgericht bei der Beantwortung befindet. Einerseits hält es den erwähnten Durchschnittswert von 5,5 Eingriffen pro Jahr für «äusserst tief» und weist im Entscheid auf wissenschaftliche Studien hin, die einen grundsätzlichen Zusammenhang zwischen Fallzahlen und Behandlungsergebnissen belegen – «je mehr Fälle, desto höher die Qualität».

Patienten sollen nicht ins Ausland abwandern

Andererseits gilt in der Schweiz das Territorialitätsprinzip, wonach jene Behandlungen, die von inländischen Spitälern angeboten werden, auch hier vorgenommen werden müssen. Ausnahmen seien nur mit grosser Zurückhaltung zuzulassen, betonen die drei Richterinnen und die beiden Richter im Urteil: «Wird die Schwelle für die Kostenübernahme einer Auslandsbehandlung zu tief angesetzt, nimmt die Abwanderung von Patienten ins Ausland zu.»

Die oberste Instanz ist sich der politischen Brisanz bewusst: «Im vorliegenden Zusammenhang geht es weder um die gesamtschweizerische Planung noch um die (weitere) Konzentration der Phalloplastik» auf einzelne Spitäler oder ein einzelnes Zentrum, betont sie im Urteil. Und auch eine Mindestfallzahl festzulegen verbiete sich, solange es an aussagekräftigen wissenschaftlichen Studien mangle.

Kritik wegen unterlassenen Abklärungen

Das Bundesgericht entscheidet den Rechtsstreit noch nicht, sondern hebt alle vorherigen Entscheide auf und weist den Fall zurück an die Krankenkasse. Die vorliegenden Akten liessen keine abschliessende Beurteilung zu, lautet die Begründung.

Das Schwyzer Verwaltungsgericht wird im Urteil kritisiert, weil es sich auf die Expertise eines Professors in einem früheren Verfahren aus dem Kanton Waadt gestützt hat. Damals sei es aber um den umgekehrten Fall einer Geschlechtsangleichung vom Mann zur Frau gegangen, weshalb daraus keine wesentlichen Erkenntnisse gewonnen werden könnten, bemängeln die Richterinnen und Richter. Und auch mit dem Vorgehen der Krankenversicherung zeigen sie sich unzufrieden: Von deren Seite seien «nicht die geringsten Abklärungsmassnahmen zur Beantwortung der streitigen Rechtsfrage ersichtlich», kritisieren sie und geben klare Anweisungen, wie dies zu korrigieren ist.

Die Krankenkasse soll die bisher unterbliebenen Abklärungen nachholen, sich beim neuen Entscheid an den hierzulande erzielten Operationsresultaten orientieren und allenfalls auch das Bundesamt für Gesundheit einbeziehen. Letzteres bleibt von der höchstrichterlichen Kritik ebenfalls nicht verschont: «Es ist denn auch unverständlich, dass sich das Bundesamt im vorliegenden Verfahren mit keinem Wort vernehmen liess.»

Hinweis: Bundesgerichtsurteil 9C_264/2018 vom 8. Mai 2019

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