Vielen Dank für Ihre Registrierung. Sie haben den Aktivierungslink für Ihr Benutzerkonto per E-Mail erhalten.

Vielen Dank für Ihre Anmeldung.

In der Andreas-Klinik gibt es für eine Woche einen «Room of Horror»

Die Angestellten der Andreas-Klinik in Cham unterziehen sich bis 22. September einer Qualitätsprüfung der besonderen Art.
Christopher Gilb
Im «Room of Horror» auf Fehlersuche (von links): Daria Ostovan, Leiter Klinische Bereiche, Heidi Grillmeier, Leiterin Bettenstation, Ladina Buol, Studierende HF, David Ramsay, Kardiologe, Priska Zemp, Qualitätsmanagerin.Bild: Patrick Hürlimann (Cham, 19. September 2019)

Im «Room of Horror» auf Fehlersuche (von links): Daria Ostovan, Leiter Klinische Bereiche, Heidi Grillmeier, Leiterin Bettenstation, Ladina Buol, Studierende HF, David Ramsay, Kardiologe, Priska Zemp, Qualitätsmanagerin.Bild: Patrick Hürlimann (Cham, 19. September 2019)

Es geht nur wenige Sekunden bis der Kardiologe David Ramsay den ersten Fehler gefunden hat: «Kein Desinfektionsmittel im Spender, das ist gar nicht gut.» Er und vier andere Mitarbeiter der Andreas-Klinik in Cham haben an diesem Donnerstag gerade den «Room of Horror» betreten – ein nachgebildetes Patientenzimmer, in dem 14 Fehler versteckt sind. Seit Montag konnten Mitarbeiter der Andreas-Klinik im Rahmen der Aktionswoche Patientensicherheit (siehe Box) in diesem ihr Können unter Beweis stellen.

«Und schaut mal hier, die Infusion ist falsch angeschrieben und geöffnet ist sie auch nicht», bemerkt die Abteilungsleiterin der Bettenstation Heidi Grillmeier. Ladina Buol, Studierende HF, ergänzt: «Und die Schuhe stehen auf der falschen Seite. Die Schiene ist an Frau Metzlers linkem Bein, also sollte sie auch links aus dem Bett steigen.» Die Schuhe stehen aber rechts, um aus dem Bett zu steigen, müsste die Patientin das Bein also erst aufwendig auf die andere Seite ziehen.

Missverständnisse als Fehlerquelle

Die fünf Teilnehmer notieren die gefundenen Fehler eifrig auf einem Fragebogen. Diesen müssen sie anschliessend in eine Box einwerfen. Das Qualitätsmanagement der Klinik wertet die Bögen dann nächste Woche aus. «Die Frau hat doch eine Nussallergie», bemerkt Heidi Grillmeier beim Durchblick der Akte. «Dann dürfte hier doch kein Nussjoghurt stehen.» Auf dem Tisch steht aber eins: Der nächste Fehler ist gefunden. «Solche Fehler nennen wir beinahe Fehler», erklärt Daria Ostovan, er ist Leiter Klinische Bereiche der Andreas-Klinik, die zum ersten mal an der Testwoche teilnimmt. «Seit 2008», erklärt Ostovan «kommt an allen Hirslanden-Kliniken ein Sicherheitsinformationssystem (SIS) zum Einsatz.» Dieses ermögliche den Mitarbeitenden anonym solche Fehler, die zu einem Schadensereignis hätten führen können, zu melden. «Sie werden erfasst, aufgearbeitet und im jährlichen Qualitätsbericht nach Ursachen kategorisiert.»

Das Situationsbewusstsein 
im Spital schulen

Die fünfte «Aktionswoche Patientensicherheit» der Stiftung Patientensicherheit Schweiz dauert noch bis morgen Sonntag. Sie ist dem interaktiven Lernen im sogenannten «Room of Horror» gewidmet. In diesem nachgebildeten Patientenzimmer suchen spontan zusammengestellte Teams aus Spitalmitarbeitern anhand einer realitätsnahen Krankenakte gemeinsam nach versteckten Fehlern und Risiken und schärfen so ihr Situationsbewusstsein für die Patientensicherheit. Dafür stellte Patientensicherheit Schweiz interessierten Kliniken ein Handbuch mit Arbeitsblättern zur Verfügung, um einen «Room of Horror» zu sechs verschiedenen Spital-Szenarien einzurichten. Vorgegeben waren jeweils zehn Fehler oder Risiken, weitere konnten die Kliniken selbst ergänzen. Im Kanton Zug beteiligte sich die Andreas-Klinik in Cham, auch Angestellte des Kantonsspitals wurden eingeladen, am dortigen Versuch teilzunehmen, was auch genutzt wurde.

Am häufigsten würden solche Fehler, wie überall in der Berufswelt, auch in den Spitälern auf Kommunikationsmissverständnissen basieren, so Ostovan. «Sowohl Sender wie auch Empfänger der Nachricht denken vom gleichen Medikament zu sprechen, doch eigentlich reden sie aneinander vorbei.» Deshalb gelte bei der Medikamentenvergabe das Vier-Augen-Prinzip. «Und wir haben beispielsweise ein Telefonschema, wie man sich bei der Weitergabe von Verordnungen unmissverständlich ausdrückt», führt Ostovan weiter aus.

Ein Medikament, das es gar nicht gibt

Im «Room of Horror» am Donnerstag finden die fünf Teammitglieder dann noch diverse weitere Fehler, ein Medikament, das verordnet wurde und das es gar nicht gibt. Der Notfallknopf, der zu weit oben hängt oder die nicht ausgefüllte Checkliste. Und dann ist Frau Metzler auch noch als Herr Metzler angeschrieben – Verwechslungsgefahr also. «Der ‹Room of Horror› werde sehr rege genutzt», so Ostovan zufrieden. «Schon am Montag um 8 Uhr erhielt das Skelett den ersten Besuch.»

Merkliste

Hier speichern Sie interessante Artikel, um sie später zu lesen.

  • Legen Sie Ihr persönliches Archiv an.
  • Finden Sie gespeicherte Artikel schnell und einfach.
  • Lesen Sie Ihre Artikel auf allen Geräten.